Umfrage: Opioid-Ersatztherapie wird als ärztliche Pflicht gesehen, das Versorgungsangebot ist aber bei Weitem zu gering

Eine kürzlich im Auftrag von Spektrum Psychiatrie durchgeführte Umfrage hat sich diesen Fragen gewidmet und eine Bestandsaufnahme der Betreuungssituation von Suchtpatienten in Österreich ermittelt: 170 Ärzte – 136 Ärzte für Allgemeinmedizin und 34 Fachärzte für Psychiatrie, jeweils zur Hälfte aus Wien und aus den Bundesländern – wurden mittels Telefoninterview zu ihrer Meinung befragt. Dr. Max Wudy, Leiter des Referats für Abhängigkeitsfragen der Ärztekammer für Niederösterreich, stellvertretender Kurienobmann der Kurie Niedergelassene Ärzte, kommentiert im Gespräch mit der Plattform Drogensubstitution die Ergebnisse der Umfrage aus der Sicht des Praktikers.

Vorab eine Begriffsklärung: Sie sprechen lieber von Opioid-Ersatztherapie als von Substitution. Warum?

Wudy: Substitution bedeutet nichts anderes als Ersatz. Wikipedia listet hunderte Begriffe aus dem Bereich der Mathematik, der Physik, der Chemie, der Medizin, der Psychologie und fast allen Wissensgebieten auf. Gerade in der Medizin substituieren wir täglich, ohne einen Gedanken über den Begriff zu verlieren. Wir ersetzen das fehlende Insulin bei unseren Diabetikern, wir verordnen Hormone im Klimakterium oder nach Schilddrüsenoperationen und normalisieren die Verdauung durch die Verschreibung fehlender Pankreasenzyme. Ich nenne die gegenständliche Substitution lieber Opioid-Ersatztherapie, damit verbindet man das ursächlich ärztliche Wort Therapie mit der Substanz.

Welches Ergebnis der Umfrage begeistert Sie am meisten?

Wudy: Mich hat am meisten die Motivation der Ärzte begeistert: Sie bieten die Opioid-Ersatztherapie an, weil es für sie eine ursächliche, ärztliche Pflicht ist. Dieser Meinung waren knapp 80 Prozent. Diese Quote hätte ich viel niedriger eingeschätzt. Unter dem Strich zeigt das Ergebnis: Es hat sich unter Ärzten, Patienten und in der Öffentlichkeit allgemein herumgesprochen, dass es bei einer Drogenabhängigkeit nicht um eine moralische Fehlleistung, sondern um eine schwere chronische psychiatrische Erkrankung geht, die behandelt gehört.

Wie empfinden die Befragten das Versorgungsangebot im Bereich der Opioid-Ersatztherapie?

Wudy: Als mangelhaft. Nur ein Drittel aller befragten Ärzte hält es für ausreichend. Gravierende Unterschiede zeigen sich auch zwischen den Ärzten in Wien und in den Bundesländern: Während in Wien rund die Hälfte der Befragten die Betreuungssituation als zu gering bewertet, sind es in den Bundesländern mehr als zwei Drittel.

Wo vermuten Sie die Gründe für diesen extremen Unterschied zwischen Wien und den Bundesländern?

Wudy: Die Opioid-Ersatztherapie wurde in den letzten zehn Jahren in den Bundesländern stark vernachlässigt. Beispielsweise haben wir in Niederösterreich erst seit 1. April 2012 einen Vertrag mit der Krankenkasse, wo diese Leistungen bezahlt werden. Vorher hat man die Substitutionsarbeit gar nicht bezahlt. Die Steiermark bietet immer noch keine Vergütung. In Wien wird die Opioid-Ersatztherapie hingegen schon seit einem Jahrzehnt bezahlt.

Gilt nur die Leistungsvergütung als Grund für die schlechte Versorgungslage in den Bundesländern?

Wudy: Nein, auch die verschärften Auflagen erschweren die Situation. In Niederösterreich gab es bis vor sechs Jahren noch fast 300 Ärzte, die Opioid-Ersatztherapie angeboten haben. Im Jahr 2007 kam dann die Novelle zur Suchtgiftverordnung mit der Weiterbildungsverordnung ‚Substitutionstherapie’. Seither ist es verpflichtend, eine Ausbildung und eine regelmäßige Weiterbildung zu absolvieren. Da haben sich viele Kollegen mit nur einer Handvoll Drogenpatienten die unbezahlte Mehrleistung nicht mehr angetan. Die Fachgruppe für Neurologie empfahl ihren Mitgliedern vor zwei Jahren zudem, nicht mehr zu substituieren, solange diese Arbeit nicht bezahlt wird. Wir haben zwar in Niederösterreich hart um eine Veränderung gekämpft, aber erst vor wenigen Monaten – nach sechs Jahren Verhandlungen mit der niederösterreichischen Gebietskrankenkasse – ein befriedigendes Ergebnis erreicht. Diese lange Unsicherheit hat viele Kollegen frustriert. Hohe Auflagen und kein Geld sind nicht die beste Voraussetzung für eine gute Betreuungssituation in der Opioid-Ersatztherapie.

Die Umfrage zeigt, dass 50 Prozent der Wiener Ärzte mit dem Betreuungsangebot nicht zufrieden sind. Die Situation ist in der Bundeshauptstadt doch nicht so schlecht, oder?

Wudy: Über dieses Ergebnis war ich auch sehr überrascht. Aber es lässt sich erklären. Zum Verständnis: In Niederösterreich gibt es 34 Ärzte mit Kassenvertrag, die Opioid-Ersatztherapie anbieten, in Wien sind es über 200 Ärzte. Einen realen Mangel gibt es also in der Bundeshauptstadt kaum. Nicht nur in Wien sieht man die Arbeit mit Opioid-Abhängigen sehr stark als multiprofessionelle Zusammenarbeit, also eine Kooperation zwischen Ärzten, Sozialarbeitern, Psychologen, Psychotherapeuten, zum Teil auch Bewährungshelfern etc. Das ist in Wien besser als in anderen Bundesländern, aber gut ist es noch lange nicht. Hier spüren die Wiener Kollegen einen Mangel.

Gibt es Unterschiede im Zugang zum Betreuungsangebot zwischen Wien und den anderen Bundesländern?

Wudy: In Wien gibt es weitaus mehr niederschwellige Einrichtungen wie "Dialog" oder "Jedmayer", der ehemalige "Ganslwirt". Dort kann man sogar hingehen, auch wenn man nicht versichert ist oder auch kein Geld für die Behandlung hat. Man wird in der Regel nicht abgelehnt. Die schweren Fälle haben also in Wien ein Angebot. In den Bundesländern fehlt es an solchen Einrichtungen. Es ist schlichtweg schwieriger, eine Therapie zu bekommen. In Niederösterreich gibt es beispielsweise keinerlei Institutionen, die medikamentöse Drogentherapie machen dürfen. Die vorhandenen Einrichtungen sind reine Beratungsstellen. Ganz im Gegensatz zu Wien wird so der Druck auf die niedergelassenen Kollegen noch verstärkt.

Bislang dachte man, dass die Angst vor Stigmatisierung ein wichtiger Grund für das fehlende Angebot einer Drogenersatztherapie wäre. Die Umfrage ergibt aber ein anderes Ergebnis. Hat Sie das überrascht?

Wudy: Ja, für mich war das die größte Überraschung der Umfrage. Nur 8 Prozent der befragten Allgemeinmediziner, die Opioid-Ersatztherapie anbieten, fühlten sich von der Kollegenschaft stigmatisiert. Im Umkehrschluss heißt das: 92 Prozent fühlen sich nicht stigmatisiert. Lediglich 14 Prozent der substituierenden Ärzte empfinden eine Stigmatisierung durch nicht suchtkranke Patienten. Auch diese Quote hätte ich viel höher eingeschätzt.

Interessant ist, dass sich unter den befragten Psychiatern fast die Hälfte stigmatisiert fühlen. Wo vermuten Sie die Gründe?

Wudy: Das Ergebnis hat uns sehr verwundert. Es passt so überhaupt nicht zur der Fachgruppe, die eigentlich an die Arbeit mit psychischen Erkrankungen gewohnt sein sollte. Über die Gründe will ich nicht spekulieren. Wir müssen sicherlich nochmals gründlich hinterfragen, warum das so ist.

Sie bemängeln, dass die Umfrage nicht die Situation der Rechtsunsicherheit anspricht, die für substituierende Ärzte durch das Suchtmittelgesetz und die aktuelle Rechtssprechung gegeben ist.

Wudy: Wir haben in Österreich die Situation, dass die Therapie mit Opioiden einzig und allein der Strafgesetzordnung unterliegt und nur dort geregelt ist. Jeder Verstoß, egal wie gering er ist, zieht ein Strafverfahren nach sich. Bei vielen anderen therapeutischen Handlungen, die sich vielleicht auch im gesetzlichen Graubereich bewegen, kommt man meist mit einer Verwarnung oder einem bösen Brief von der Krankenkasse davon. Bei einem Verstoß im Rahmen der Opioid-Ersatztherapie wird sofort der Staatsanwalt eingeschaltet. Die Situation betrifft übrigens nicht nur die Opioid-Ersatztherapie, sondern jegliche Behandlungen mit Opioiden, wie sie beispielsweise in der Schmerztherapie oder bei Krebserkrankungen Gang und Gäbe sind!

Sie plädieren dafür, die Opioid-Ersatztherapie aus der Strafgesetzordnung herauszunehmen…

Wudy: Das ist ein großes Anliegen der Referate für Abhängigkeitsfragen – sowohl in Niederösterreich als auch in Wien. In einer projektierten Studie will man sich gerade die rechtliche Situation im internationalen Vergleich ansehen, um sichtbar zu machen, wie brisant die Situation in Österreich ist. Ich glaube, der Gesetzgeber weiß gar nicht, was diese Rechtslage für die Ärzte, die eine Opioid-Ersatztherapie anbieten, bedeutet. Wir hoffen, mit dieser internationalen Vergleichsstudie klar zu machen, dass hier ein dringender Handlungsbedarf herrscht und dass man die Therapie aus dem Strafrecht herausnehmen sollte.

Eine Frage an die substituierenden Ärzte war, welche Anreize man schaffen könnte, um mehr Kollegen für die Drogenersatztherapie zu begeistern. Was sind die wesentlichen Antworten?

Wudy: Als wichtigsten Anreiz erachten die Befragten einen finanziellen Anreiz durch die Abrechnung als Sonderposten mit der Krankenkasse. Ein Fünftel der Ärzte – vor allem in den Bundesländern – sprechen sich für Aufklärungskampagnen zur Entstigmatisierung von Opioid-Kranken aus und rechnen dadurch mit mehr Verständnis in der Öffentlichkeit. Weitere 20 Prozent meinen, dass die Aufnahme von Sucht und Suchtbehandlung ins Medizinstudium ein wesentlicher Motor wären, um die Opioid-Ersatztherapie attraktiver zu machen. Neben diesen zentralen Argumenten kamen noch Vorschläge wie die Streichung der Suchtgiftverordnung 2007, mehr Zeit für die Patienten oder der Ausbau von Betreuungseinrichtungen in niederschwelligen psychosozialen Diensten.

Was kann man jetzt aus der Umfrage für die Zukunft lernen?

Wudy: Die Information der Gesellschaft sowie der Ärzteschaft gehört auf jeden Fall weiter intensiviert. Es fühlen sich zwar nur acht Prozent der substituierenden Ärzte durch Kollegen stigmatisiert, aber das sind immer noch acht Prozent zu viel. Die Situation bei den Psychiatern hat Klärungsbedarf. Wir benötigen zudem eine bessere Rechtssicherheit. Wichtig ist, die Angst vor der Opioid-Ersatztherapie zu nehmen. Das erreicht man nur durch Information. Die multiprofessionelle Zusammenarbeit sollte verstärkt werden. Und schlussendlich: Das Versorgungsangebot muss dringend ausgeweitet werden – vor allem in den Bundesländern.

Gibt es in Hinblick auf die Opioid-Ersatztherapie ein persönliches Anliegen von Ihnen?

Wudy: Ja. Die WHO definiert die Sucht als schwere psychiatrische Krankheit und nicht als moralischen und selbstverschuldeten Defekt, einer Aussage, der ich mich aus vollem Herzen nur anschließen kann. Meine jahrzehntelange Arbeit zeigt oft Erschreckendes auf. Misshandlungen und Missbrauch von frühester Jugend an, soziale und familiäre Vernachlässigung und vieles oft Unvorstellbare mehr. All dies führt bei nahezu allen unseren Patienten zu einem deutlich verminderten Selbstwertgefühl, das es durch Gespräche, aber vor allen durch gelebte Wertschätzung langsam wieder aufzubauen gilt. „Selbstwert“ entsteht über sich zeigen und (positiv) gesehen werden. Begegnen wir deshalb unseren Patienten mit Respekt und Offenheit und begleiten wir sie bei der Bewältigung ihrer schweren Krankheit. Die Behandlung und Vermeidung von somatischen Begleiterkrankungen ermöglicht den Suchtkranken primär das Überleben. Je mehr Suchtkranke überleben, umso mehr haben sie die Chance, die Krankheit in den Griff zu bekommen und so wieder – oder auch zum ersten Mal – ein lebenswertes und zufriedenes Leben erfahren zu dürfen.

Herzlichen Dank für das Gespräch.

verfasst am 18.12.2012