Aus der Praxis lernen

Die Behandlung von Suchtkranken verlangt eine individuelle, auf den Patienten abgestimmte Therapie – so lautet eine der wichtigsten Botschaften des Konsensus-Statements „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger“, erstellt von der Österreichischen Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit (ÖGABS). Hans Haltmayer, ärztlicher Leiter des Ambulatorium Ganslwirt und 2.Vorsitzender der ÖGABS erklärt, welche Ziele Österreichs Suchtexperten mit dem Konsensuspapier anpeilen, warum zwischen den ordnungspolitischen Richtlinien und der Praxis nach wie vor eine Kluft herrscht und warum die jüngste Novellierung der Suchtmittelverordnung Ende 2009 auf weitere Verbesserung der Bedingungen hoffen lässt.

Dr. Hans Haltmayer
Dr. Hans Haltmayer

Liest man sich das Konsensus-Statement durch, hat man das Gefühl von Aufbruchsstimmung in der ÖGABS. Stimmt das Gefühl?

Haltmayer: Sicherlich spiegelt sich im Konsensus eine Konzentration der Fachkräfte wider. Es hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass man die suchtmedizinische Therapie von Drogenabhängigen noch professioneller gestalten muss, auch um jene geforderte „Normalität“ gewährleisten zu können, wie sie in anderen medizinischen Behandlungen gegeben ist. Dazu gehört neben mehr Forschungsarbeit auch die Erstellung derartiger Konsensuspapiere, um diese Professionalisierung zu unterstützen.

Im Konsenspapier führen Vertreter einiger großen österreichischen Institutionen aus dem Bereich der Suchtforschung und -behandlung Feder. Bündeln sich Forschung und Praxis, um einen neuen Weg zu finden?

Haltmayer: Es ist kein neuer Weg, den wir in unserem Konsensuspapier definieren. Wir haben das Ziel, unser Wissen und unsere praktische Erfahrungen professionell und komprimiert zu dokumentieren. Erkenntnisse also, die als gleichwertig zu „Evidence Based-Medicine“ (EBM)-Studien, die üblicherweise im Rahmen der Suchtbehandlung als Informations- und Entscheidungsgrundlage herangezogen werden, zu betrachten sind. Neben den Autoren stehen ja noch eine Reihe von Expertinnen und Experten aus verschiedensten Fachrichtungen und überwiegend aus der Praxis hinter dem Text und beziehen mit dem Papier schriftlich Position zur fachlichen Ausrichtung der Substitutionsbehandlung. Außerdem bieten wir damit den Kolleginnen und Kollegen im niedergelassenen Bereich Information, Orientierung und Unterstützung an. Wir wollen mit dem Konsensuspapier auch eine Sicherheit in der Praxis geben: Wenn man nach dieser fachlichen Ausrichtung behandelt, kann man sich in der guten Gesellschaft von Fachexpertinnen und Experten wähnen, die ebenfalls so arbeiten.

Zur Theorie gesellt sich nun auch die Praxis?

Haltmayer: Das ist ganz wichtig. Wir versuchen als Ergänzung zu den klassischen EBM-Studien, die teilweise sehr abstrahiert und in ganz anderen politischen Zusammenhängen erstellt worden sind, einen praktischen Zugang zu finden – und zwar mit dem von Prof. Alfred Springer wieder entdeckten Prinzip der „Evidence-based-practise“ (EBS). Deshalb haben wir die Erkenntnisse von behandelnden Ärzten in unser Konsensuspapier aufgenommen. Die Erfahrungswerte aus dem Praxisalltag sind einfach eine unabdingbare Basis zur Entwicklung praxisnaher Richtlinien für die Substitutionsbehandlung.

Stellt Ihr Statement eine Art Gegenpapier zu den bestehenden gesetzlichen Richtlinien und Verordnungen dar?

Haltmayer: Ich würde es nicht als Gegenpapier bezeichnen – das war nicht unsere Intention. Aber es war uns wichtig, im Gegensatz zur ordnungspolitisch ausgerichteten Novellierung der Suchtmittelverordnung im Jahr 2007 eine fachliche Position zu beziehen. Diese schaut über weite Strecken anders aus als die ordnungspolitische Position. Damals gab es solche Positionierungen nicht. Daher konnte die Politik leichter in dieses Vakuum vorstoßen und Anfang 2007 eine derart praxisferne Novellierung der Suchtmittelverordnung verabschieden.

Ende 2009 wurde die Suchtmittelverordnung wieder novelliert. Was sagen Sie dazu? Geht die österreichische Drogenpolitik in die richtige Richtung?

Haltmayer: Ja, auf jeden Fall. Die Novellierung der Suchtmittelverordnung Ende 2009 hat einiges „repariert“, was bei der Novelle im Jahr 2007 „beschädigt“ worden ist – nicht alles, aber wesentliche Punkte.

Sind Sie als Fachexperten in die Novellierung mit einbezogen worden?

Haltmayer: Es gibt laufend Gespräche über Verbesserungsmöglichkeiten. Im Zuge der Novellierung 2007 ist auch eine Sachverständigenkommission zur Suchtgiftverordnung auf Länderebene eingerichtet worden, wo unter anderem viele Kollegen und Kolleginnen aus der Praxis dabei sind und deren Expertise dort auch wahrgenommen wird. Die Richtung, die damit eingeschlagen wird, ist auf jeden Fall gut.

Sie thematisieren im Konsensuspapier die Ausrichtung auf eine individualisierte, auf den Patienten abgestimmte Therapie. In vielen medizinischen und therapeutischen Bereichen ist dies inzwischen „State of the Art“. Warum hat sich das bei den Suchtmittelkranken noch nicht durchgesetzt?

Haltmayer: In der suchtmedizinischen Behandlung gibt es viele ideologisch und moralisch motivierte Herangehensweisen – mehr als in anderen medizinischen Bereichen. Suchtmittelkranke werden nach wie vor stigmatisiert. Drogenabhängigkeit wird mit Willensschwäche und Selbstverschulden assoziiert. Und natürlich wirkt auch immer ein politischer Faktor mit, der in anderen medizinischen Bereichen nicht so stark wirksam ist wie im Bereich der Behandlung von Drogenabhängigen.

Warum ist die dauerhafte Insulinbehandlung bei Diabetikern gesellschaftsfähig und akzeptiert, die dauerhafte Substitution von Suchtmittelkranken aber nicht?

Haltmayer: Es fehlt vielfach an Information. Das Konsensuspapier ist ein kleiner Beitrag, diese Lücke zu schließen. Der Umstand, dass sowohl die Medikamente, als auch die Patienten, als auch die Behandlung selbst sehr eng mit dem Strafrecht assoziiert sind trägt dazu bei, dass eine Stigmatisierung aufrecht erhalten wird. Wenn ein Schizophrenie-Patient ein Antipsychotikum oder ein Diabetiker Insulin erhält, ist dies gesellschaftlich legitimiert. Wenn man aber einem Drogenabhängigen ein Substitutionsmittel verschreibt, befindet man sich im strafrechtlichen Bereich. Die Substitutionsbehandlung mit Opioiden ist per Ausnahmeregelung im Suchtmittelgesetz geregelt, das heißt, solange man sich mit der Behandlung innerhalb des Regelwerkes bewegt, ist es ok, Substitutionsmittel zu verschreiben. Bei einem Behandlungsfehler bzw. einer formalen Übertretung kann man leicht gegen die Suchtmittelverordnung und damit gegen das Suchtmittel-Gesetzes verstoßen. Eine echte Herausforderung für die behandelnden Ärzte. Natürlich spielt auch die Stigmatisierung der Erkrankung mit eine Rolle. Das drängt die Erkrankten an den gesellschaftlichen Rand. Darunter leiden die Patienten natürlich enorm, weil sie ihre Krankheit immer verstecken müssen.

Wie viel Anteil daran hat die Gesellschaft?

Haltmayer: Einen großen Anteil. Viel hängt damit zusammen, welche Charakter- bzw. Persönlichkeitseigenschaften dem Abhängigen zugeschrieben werden. Wir sehen den Wandel im Moment bei der Tabakabhängigkeit, die immer mehr mit negativen Eigenschaften wie „wenig erfolgreich“, „willensschwach“ oder „wenig durchschlagskräftig“ assoziiert wird. Vor 20 Jahren war Rauchen noch gesellschaftsfähig und „in“.

Sie dokumentieren einen regen Empfehlungskatalog zu Richtlinien und Zielsetzungen sowie zur Praxis. Ist dies nicht ein Arbeiten gegen die Windmühlen der Politik?

Haltmayer: Ich arbeite im niedrigschwelligen Bereich und da kommt man nur weiter, wenn man lernt, einen Schritt nach dem anderen zu machen und sich erreichbare Ziele zu stecken. Das tun wir auch mit den Empfehlungen im Konsensuspapier. Wir setzen kleine Schritte. Auch beim 13. Substitutionsforum im April 2010 gehen wir einen weiteren Schritt, in dem wir einen Teil der Zeit dem Thema „Substitutionsbehandlung und Strafrecht“ widmen und genau diese Problematik aufzeigen – ohne, dass wir die Illusion haben, dass es gleich darauf eine Gesetzesnovelle geben wird.

Sie finden auch zum Thema „Mittel der Wahl“ sehr konkrete Worte: Diese Verordnung sei ohne wissenschaftliche Begründung erfolgt und aus fachlicher Sicht abzulehnen. Wurde diese Aussage schon von Seiten der federführenden Politiker kommentiert?

Haltmayer: Das Konsensuspapier ist ein fachliches und kein politisches Papier. Im Konsensuspapier, ebenso wie in anderen Konsensuspapieren zuvor, ist aber festgehalten, dass die Festschreibung eines „Mittels der Wahl“ keine wissenschaftlich fundierte Basis hat, sondern eine ordnungspolitische Entscheidung ist. Wir geben mit Sicherheit keine politischen Ratschläge. Wir können nur immer wieder vermitteln, was die fachliche Basis ist. Wir können erklären, was die Schwierigkeiten sind, die sich in der Praxis daraus ergeben. Wir können nur hoffen, dass dieser fachliche Fehler irgendwann korrigiert wird. In der Novelle Ende 2009 gab es bereits eine Vereinfachung und Erweiterung des gesetzlichen Spielraums. Der Weg führt also in die richtige Richtung.

Herzlichen Dank für das Gespräch.

Links

ÖGABS: www.oegabs.at
Novellierung der Suchtmittelverordnung 2009:
www.aekwien.at/media/suchtgiftvo_Aenderung.pdf
Novellierung der Weiterbildungsverordnung orale Substitution 2009:
www.aekwien.at/media/weiterbildungsvo_Aenderung.pdf
Konsensuspapier (pdf)

verfasst am 11.03.2010