„Denn sie wissen nicht was sie tun...“ – ein Einblick in die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Suchterkrankungen

Interview mit Dr. Christian Müller, Kinder- und Jugendpsychiater mit eigener Praxis, Mitarbeiter des Vereins Dialog / Wien, Leiter der ARGE „Substanzgebundene und -ungebundene Störungen des Kindes- u. Jugendalters“ der ÖGKJP (Österr. Gesellschaft für Kinder- u. Jugendpsychiatrie)

Ihr Vortrag beim letzten Substitutionsforum am 5. April 2014 in Mondsee hatte den Titel „Denn sie wissen nicht was sie tun...“. Was hat Sie diesen Titel wählen lassen?

Ich gebe meinen Vorträgen gerne etwas provokante Titel. Beim diesjährigen Substitutionsforum wollte ich darauf eingehen, dass man in der Adoleszenz per Definition sprichwörtlich zwischen zwei Welten steht und damit viel Unsicherheit, aber auch Experimentierfreude einhergeht. Jugendlichen geht es darum ihre Bedürfnisse möglichst sofort befriedigen zu können und Dinge unmittelbar zu erleben. Langfristiges Denken und Handeln spielt für diese Gruppe eine untergeordnete Rolle. Die Jugend ist die Zeit des Ausprobierens – dazu gehören auch verschiedene Substanzen, denn damit sind in kürzester Zeit wunderbare Gemütszustände, Grenzerfahrungen und Derealisation möglich. Sobald hier einige Erfahrungswerte vorliegen, begreifen sie plötzlich was sie tun müssen, um einen gewissen Geisteszustand zu erleben. Was sie natürlich nicht wissen ist, was der kontinuierliche Konsum mit ihnen macht. Und damit erklärt sich auch mein Vortragstitel.

Die große Gefahr liegt darin, dass Jugendliche das Angebot von Substanzen sehr bereitwillig annehmen und wenig reflektieren. Angst ist in dieser Phase einfach nicht sehr präsent. Sie wissen nicht was sie tun und haben keine Angst davor. Zusätzlich machen Jugendliche die Erfahrung, dass eine Substanz durchaus „alle Probleme verschwinden lässt“ und laufen damit Gefahr mit der „Droge“ eine zugrundeliegende psychische Störung zu behandeln.

Sie haben in Ihrer täglichen Praxis also mit einer besonders sensiblen Gruppe von substanzabhängigen Personen zu tun – mit Jugendlichen. Was unterscheidet die Behandlung von Jugendlichen und Erwachsenen?

Ein großer Unterschied zu Erwachsenen ist, dass Jugendliche in mehrfachen Abhängigkeitsverhältnissen stehen. Sie müssten eigentlich für vieles noch um Erlaubnis bitten und können in gewissen Bereichen nicht frei entscheiden. Aber nicht nur das – sie tun sich natürlich auch schwer mit Entscheidungen. In der Adoleszenz geht es ums Ausprobieren und Erleben ohne viel zu reflektieren und auf weite Erfahrungshorizonte zurückgreifen zu können. Es ist ein Unterschied, ob ein 30-jähriger, erwachsener Mensch beschließt eine Substanz zu konsumieren oder ein 15-16-Jähriger. Pubertierenden mangelt es an einer prospektivischen Denkweise, weswegen sich das Behandlungsangebot auch entsprechend anpassen muss. Beispielsweise brauchen Jugendliche ein erhöhtes Angebot an Bindung und Beziehungen als Erwachsene. Aufgrund der kurzfristigen Denkweise, brauchen sie mehr Kontakte und mehr Aktion seitens des Therapieteams. Es kann durchaus sein, dass ein Therapiegespräch für den jugendlichen Patienten im Moment des Stattfindens befriedigend ist, es ist aber davon auszugehen, dass sich seine Ansicht innerhalb der nächsten Woche verändert. Das bringt mich auf das für Jugendliche typische Ambivalenzverhalten; je nachdem wie das Pendel gerade ausschlägt, muss das Therapieangebot angepasst werden. Es ist aber auch wichtig, dass man dies in der Behandlung anspricht und dem Patienten zeigt, dass man durchaus weiß, wie wenig bindend manche Entscheidungen oder Zusagen des Patienten sind. Weiters befindet sich das jugendliche Gehirn in einer höchst sensiblen Phase der biophysiologischen Entwicklung und ist dadurch schädigenden Noxen von außen gegenüber sehr vulnerabel.

Bei der Gruppe der unter 18-Jährigen spielt natürlich auch die gesetzliche Ebene eine wichtige Rolle. Gewisse Behandlungen wie die Substitutionstherapie verlangen rein rechtlich nach der Einbindung von Erziehungsberechtigten. Hier gibt es natürlich den größten Widerstand, denn die wenigsten jungen Patienten wollen das. Auch das unmittelbare Umfeld wie die Schule oder der Lehr- bzw. Arbeitsplatz sollte miteinbezogen werden, denn Ziel ist es ja den Jugendlichen in seinem Umfeld zu belassen oder ihn wieder bestmöglich zu integrieren.

Auch auf Strukturebene besteht ein Unterschied zur Erwachsenenbehandlung: Aufgrund dieser Mehrdimensionalität von Abhängigkeiten, braucht es auch mehr Personal. Neben der Hauptbezugsperson sollte es immer einen Co-Betreuer geben, der Vertretungen übernehmen kann. Für einen Jugendlichen ist es sehr wichtig seine fixen, bekannten Bezugspersonen zu haben und nicht jedes Mal auf ein neuen Psychiater zu treffen. Auf der somatisch-medizinischen Seite braucht es auch einen fixen behandelnden Arzt inklusive Vertretung. Eine dritte Person aus dem psychosozialen Bereich, die mit dem Jugendlichen arbeitet und eine vierte, die Angehörigenarbeit macht ist ebenfalls miteinzubeziehen. Nicht zu vergessen, die Psychotherapie. Im Vergleich zur Erwachsenenbehandlung benötigen Jugendliche fast doppelt so viel Personal. Wir erwischen die Patienten in einem Lebensbereich, in dem sie gerade ihre Weichen stellen. Hier kann man sie „abfangen“ und ihr Leben wieder auf Schiene bringen, also sollte hier auch unbedingt „investiert“ werden.

Die Adoleszenz ist per se eine krisenreiche Zeit; d.h. es braucht ein relativ schnell reagierendes und individualisiertes Auffangsystem. Es braucht unterschiedliche Schwelligkeit bei den Angeboten: Manche Jugendliche wären nie und nimmer in niederschwelligen Angeboten haltbar, andere benötigen mehrmals wöchentlich die Ambulanz. Wichtig für die behandelnden Personen ist es die permanenten Veränderungen und Anpassungsleistungen von Jugendlichen zu erkennen und mitzumachen – die Angebote stets zu individualisieren.

Häufig – und bei Jugendlichen verstärkt – kommt es zu Komorbiditäten. Können Sie uns sagen warum psychiatrische Begleiterkrankungen bei dieser Gruppe häufiger sind und um welche es sich vorwiegend handelt?

Generell kann man nicht davon sprechen, dass Komorbiditäten bei Jugendlichen häufiger auftreten als bei Erwachsenen, aber der letzte ÖBIG Bericht hat gezeigt, dass viele Erwachsene eine komorbide psychiatrische Störung neben ihrer Drogensucht haben. Klar ist, dass diese Begleiterkrankungen nicht erst im Erwachsenenalter entstehen – im Gegenteil: sie haben ihre Wurzeln meist in der Kindheit. Wir Kinder- und Jugendpsychiater sind sehr gefragt diese zu erkennen und zu behandeln. Eine reine Suchterkrankung bei einem physisch, psychisch und sozial gesunden jungen Menschen habe ich in meiner beruflichen Karriere noch nicht erlebt. Suchtprobleme kommen meist im Paket mit psychiatrischen Erkrankungen.

Eine der häufigsten Störungen sind Traumatisierung im Kindes- und Jugendalter. Ich würde 80% aller Traumata als schwer einschätzen, aber es geht auch um latente Deprivationen im privaten Umfeld. Damit einhergehen Bindungsstörungen oder frühe emotionale Störungen. Auch Psychosen bzw. juvenile psychotische Episoden und Depressionen gehören zu den häufigsten Komorbiditäten.

Ich würde mich allerdings davor hüten, Persönlichkeitsentwicklungsstörungen in den Vordergrund zu stellen. Natürlich imponiert ein Jugendlicher, der mit 13 oder 14 Jahren in die Suchtszene einsteigt und über die Jahre hinweg sprichwörtlich nichts auslässt, schwer persönlichkeitsgestört, aber ich habe grundsätzlich Zweifel daran, dass das die vordergründige Diagnose ist. Es handelt sich hierbei meist um Zweit- oder Drittphänomene, die neben der Sucht und anderen Komorbiditäten innerhalb der psychischen Störungen auftreten.

Die Diagnostik der Grundstörung ist bei Jugendlichen oftmals durchaus schwierig, da die Pubertät an sich schon viele Symptomatiken aus den verschiedenen Diagnosegruppen psychiatrischer Störungen hervorbringen kann. Bei Substanzkonsum verhält es sich ähnlich. Wenn also Pubertät und Substanzkonsum aufeinandertreffen und dann eventuell auch noch ein polytoxikomaner Konsum vorliegt, wird es extrem herausfordernd die richtige Diagnose zu stellen.

Die Zahl von Jugendlichen mit Opiatabhängigkeit ist laut Drogenbericht (ÖBIG) seit Jahren rückläufig. Worauf ist das Ihrer Meinung nach zurückzuführen?

Meiner Einschätzung nach war es dringend notwendig ein jugendspezifisches Angebot mit unterschiedlicher Schwelligkeit zu etablieren – das ist seit 2005 passiert. Denn davor waren Jugendliche mit Suchtproblematik nirgendwo richtig aufgehoben: Die Kinder- und Jugendpsychiatrie war nicht wirklich gut aufgestellt für diesen Bereich, die Erwachsenenpsychiatrie fühlte sich ebenfalls nicht zuständig und die Allgemeinmedizin stieß ebenfalls rasch an ihre Grenzen. Ein spezifiziertes Angebot zu schaffen war also meiner Meinung nach ein wichtiger Schritt und ist sicherlich Grund für den kontinuierlichen Rückgang der Zahl an opiatabhängigen Jugendlichen. Das sehr individualisierte, immer wieder auch an die Bedürfnisse von Jugendlichen angepasste Angebot zeigt Wirkung.

Meine Zweite These wird durch das Schlagwort „trend shifting“ besetzt: Eine Zeit lang sind Opiate beliebt, dann liegen Cannabis, Crystal Meth oder andere Substanzen im Trend. Das verändert natürlich auch die Statistik der Opiatabhängigen. Allerdings kommen viele Jugendliche auf bekannte Substanzen wie Opiate zurück, da sie mit anderen Substanzen über kurz oder lang schlechte Erfahrungen machen. Daher denke ich, dass es auch „Revivals“ geben kann was den Opiatkonsum unter Jugendlichen anbelangt und dass die Zahl der Süchtigen wieder ansteigen kann. Möglicherweise haben die Jugendlichen aber auch auf unser Eindringen „in ihre Nische“ reagiert und andere gefunden. Wahrscheinlich ist der Rückgang der rein Opiat konsumierenden Jugendlichen ein Summenphänomen.

Im Vergleich dazu – wie verhält sich die Zahl von jugendlichen Patienten in Substitutionsbehandlung?

Auch diese Zahl ist rückläufig. Anfang dieses Jahres hatten wir im Verein Dialog vier unter 18-jährige Patienten in Behandlung und über den Sommer acht bis zehn Personen – also eine sehr geringe Anzahl.

Risikoreich und schwer zu behandeln sind jene, die polytoxikoman, jedoch mit Opiatanteil konsumieren. Und das sind viele. Die wenigsten davon konsumieren so opiatintensiv, dass sie für eine Substitutionstherapie in Frage kommen – das ist auch gesetzlich schwer durchzubringen.

Wie lauten die zukünftigen Herausforderungen und Notwendigkeiten beim Thema Jugend und Substanzabhängigkeit?

Wir arbeiten momentan im Rahmen einer Arbeitsgruppe sehr intensiv an neuen Leitlinien für die Kinder- und Jugendpsychiatrie im Bereich Drogentherapie und werden im Rahmen dessen auch eine Gesetzesgrundlage entwerfen, die Substitution unter besonderen Bedingungen auch außerhalb der Opiatabhängigkeitsdiagnostik als Mittel der Wahl zulässt. Das würde uns in der Behandlung helfen dem polytoxikomanen Patienten zumindest eine Not zu nehmen – nämlich sich meist auf illegalem Weg Opiate zu besorgen.

Meiner Meinung nach fehlt Wien zum Beispiel eine semi-stationäre Einrichtung (Tagesklinik), in der die Möglichkeit besteht den gesamten mehrdimensionalen Komplex der Diagnostik, der Behandlung, der Therapie und der Rehabilitation zu vereinen. Denn nur ein kleiner Teil des Patientenleids ist mit Verschreibungen gelöst; der viel größere Anteil liegt in der umfassende Betreuung und Behandlung und an der Schaffung einer wiederkehrenden Tagesstruktur.

Die finanzielle Absicherung ist auch ein wichtiger Faktor für eine erfolgreiche Therapie: Wenn ich möchte, dass ein heute 13-Jähriger seine Weichen neu stellt und mit 16 nicht in der Dissozialität gelandet ist, muss ich in den 13-Jährigen investieren. Sprich: Die Behandlung darf kein finanzielles Thema sein – für niemanden. Hier besteht meiner Meinung nach starker Aufholbedarf.

verfasst am 13.10.2014