„Der Substitutionsarzt muss seine fachlichen Grenzen kennen“ oder Fachliche Grenzen erkennen

Dr. Wolfgang Mückstein gehört zu den Newcomern unter den substituierenden Ärzten in Wien. Der 36-jährige Allgemeinmediziner hat vor drei Jahren in der sozialmedizinischen Beratungsstelle „Ganslwirt“ die Arbeit mit Suchtpatienten begonnen und führt diese nun in der Gemeinschaftspraxis „MedizinMariahilf“ gemeinsam mit Dr. Franz Mayrhofer, langjährig erfahrener Substitutionsarzt, fort. Im Gespräch mit drogensubstitution.at bietet Dr. Mückstein einen Einblick in die Erfahrungen eines jungen Substitutionsarztes: Der Mediziner erzählt über seine Anfänge in der Suchtbehandlung, den Umgang mit Substitutionspatienten sowie seine Einstellung zur österreichischen Gesetzeslage in der Drogenpolitik.

Plattform Drogentherapie: Seid wann arbeiten Sie als Substitutionsarzt?

Mückstein: Ich habe 2008 im Team der medizinischen Betreuung im Ganslwirt zu arbeiten begonnen und den Dienst rund 18 Monate ausgeführt. Voraussetzung für diese Arbeit war die Weiterbildung zum substituierenden Arzt. Die habe ich dann sofort im Zuge eines 4-tägigen Kurses mit rund 40 Pflichtstunden und einer online Schulung absolviert.

Wie sind Sie zum Ganslwirt gekommen?

Mückstein: Mich hat die Arbeit mit Suchtabhängigen und die Substitutionsbehandlung schon immer interessiert. Ich wollte auf diesem Gebiet unbedingt Erfahrungen sammeln und habe mich daher beim Ganslwirt blind beworben. Diese Form der medizinischen Betreuung ist ein sehr spannendes Feld, oft aber nur begleitend im Sinne einer „harm reduction“. In diesem Sinn gibt es aber für Patient und Arzt immer wieder gute Erfolge. Die Substitutionsbehandlung ist unbestritten die wirkungsvollste Therapie, um Suchtkranke langfristig ein lebenswertes Leben ermöglichen zu können.

Mit welchen Patienten haben sie im Ganslwirt gearbeitet?

Mückstein: Vorrangig sammeln sich dort jene schweren Falle von Suchtkranken, die durch den allgemeinmedizinischen und sozialen Rost fallen und anderswo keine Chance auf einen Therapieplatz haben. Diese Fälle werden kostenlos substituiert – schlichtweg, weil diese Leute nicht mehr versichert sind und gar nichts mehr haben. Dort konnten wir aber nur einen sehr kleinen Teil betreuen – rund 25 Personen. Im krassen Gegensatz dazu habe ich im Anschluss an den Ganslwirt in einer großen Substitutionspraxis in Wien vertreten, wo rund 400 Suchtpatienten betreut werden. Das ist sicher dann schon die obere Kapazitätsgrenze.

Welche Erfahrungswerte haben Sie daraus mitgenommen?

Mückstein: Suchtpatient ist nicht gleich Suchtpatient. Die gesamte Gruppe fächert sich in drei Teile: Zirka 25 Prozent sind Patienten, die sozial gut integriert sind, einen Job, Wohnung und Familie haben – und eben drogenabhängig sind. Bei diesen Patienten geht es vorrangig darum, ihnen regelmäßig die Medikation zu verschreiben. Die Suchtkranken kommen wie ein Diabetiker regelmäßig in die Ordination und holen sich das Rezept für ihr „Insulin“, sprich ihr Substitutionsmittel. Das ist oft eine lebenslange Therapie – so wie dies bei allen chronischen Erkrankungen der Fall ist. Rund die Hälfte sind diejenigen Patienten, die immer wieder rückfällig werden, keinen sozialen und emotionalen Halt haben. Nach außen sind diese Patienten oft unauffällig. Diesen Leuten siehst du es meist nicht an, dass sie Suchtprobleme haben. Aber diese Patienten brauchen neben der Substitutionsbehandlung oft  auch eine Betreuung durch einen Sozialarbeiter und immer eine psychotherapeutische Therapie, die sie bei der Reintegration in das soziale Gefüge unterstützt.

Wie sehen die restlichen 25 Prozent der Patienten aus?

Mückstein: Das ist das klassische Ganslwirt-Publikum: Schwer kranke Menschen, die schwierig zu therapieren sind, meist mit multiplem Substanzkonsum und Ko-Morbiditäten. Diese Patienten sind vom praktischen Arzt allein nicht mehr zu betreuen, sondern benötigen spezielle Unterstützung durch Psychiater, Therapeuten und Sozialarbeiter. Das kann der Allgemeinmediziner auf Grund fehlender fachlicher Kompetenz allein gar nicht abdecken.

Welche Klientel kommt nun zu Ihnen in die Praxis MedizinMariahilf?

Mückstein: Unser Zielpublikum sind Patienten aus dem ersten und teilweise dem zweiten Bereich – unter anderem auch Menschen, die halbwegs stabil von Institutionen wie dem Ganslwirt oder dem Verein Dialog an uns zur weiteren Betreuung übermittelt werden. Aber wir stoßen hier schon immer wieder an unsere fachlichen Grenzen – vor allem bei Klienten, die eben Unterstützung durch einen Psychiater oder durch einen Sozialarbeiter benötigen würden. Oft sind wir aber als relativ niederschwellige Therapieoption die einzige Anlaufstelle und behandeln dann auch diese Fälle kurzfristig, denn das ist allemal besser als gar keine Substitutionstherapie. Schwer kranke Suchtpatienten mit zusätzlichen psychiatrischen Erkrankungen und komplett instabiler sozialer Lebenssituation müssen wir daher schnell an die adäquaten Einrichtungen weiterleiten.

Wie viele Substitutionspatienten behandeln Sie derzeit in Ihrer Praxis?

Mückstein: 60 Patienten. Wir sind ein vierköpfiges Betreuungsteam. Damit können wir garantieren, dass immer und jederzeit eine Ansprechperson in der Praxis ist. Wir vergeben keine persönlichen Termine, sondern wer da ist, ist da. Natürlich entwickeln viele Patienten im Laufe der Zeit Präferenzen, was die ärztliche Betreuung betrifft. Diese wissen dann schon, zu welchen Ordinationszeiten sie welchen Arzt antreffen. Viele von den bereits gut und langfristig eingestellten Suchtpatienten kommen auch nur, weil sie einfach schnell das Rezept holen.

Wie hoch ist die Erfolgsquote? Sprich: Wie viele Patienten befinden sich in einer langfristigen Substitution?

Mückstein: Der Erfolg ist unterschiedlich. Wir haben sicherlich 90 Prozent, die in einer regelmäßigen Behandlung sind. 10 Prozent brechen immer wieder einmal weg und kommen nach einer Zeit zurück. Rund 15 Prozent unserer Patienten schaffen die Abstinenz.

Ist die Abstinenz das von Ihnen angestrebte Therapieziel?

Mückstein: Nein, nicht unmittelbar. Ich halte die Substitutionstherapie für ein sehr gutes, langfristig anwendbares Behandlungskonzept. Oft äußern stabile Patienten, deren Leben in geordneten Bahnen verläuft, nach einiger Zeit von alleine den Wunsch, abstinent zu werden. Wir sprechen das bei Patienten, die wir für stabil genug halten regelmäßig an. Aber der Weg zur Abstinenz ist eine sensible Gratwanderung, die man sowohl als Patient, als auch als Arzt nur ohne jegliche Druckausübung gehen kann. Grundsätzlich ist mir aber ein stabiler Substitutionspatient lieber, als durch einen „erzwungenen“ oder „vorschnell gestarteten“ Entzug eine Instabilität beim Patienten zu riskieren.

Wie sehen die optimalen Arbeitsbedingungen für einen substituierenden Arzt aus?

Mückstein: Grundsätzlich möchte ich vorwegschicken, dass eigentlich von der fachlichen Kompetenz her nicht der praktische Arzt, sondern der Psychiater der optimale Arzt für die Substitutionsbehandlung wäre. In der Theorie. In der Praxis sieht es so aus, dass es erstens zu wenige Psychiater gibt, die substituieren und zweitens auch die Voraussetzungen für diese Ärztegruppe schlecht sind. Denn viele Psychiater sind keine Kassenärzte, sondern Wahl- oder Privatärzte. Wahlärzte können aber eine Substitutionsbehandlung mit den Kassen nicht verrechnen. Damit fällt eine riesige Gruppe von potenziellen Substitutionsärzten weg, die nicht nur dringend gefragt, sondern auch gut qualifiziert wären.

Was würden Sie sich wünschen?

Mückstein: Wünschenswert wäre eine niederschwellige, interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Fachgruppen – also praktischer Arzt, Psychiater und Sozialarbeiter. Das funktioniert aber leider oft nicht gut. Letztlich ist es eine Geldfrage, wie gut diese Kooperation funktionieren kann.

Wie schätzen Sie die derzeitigen gesetzlichen Rahmenbedingungen der Substitutionstherapie und der Weiterbildung orale Substitution ein?

Mückstein: In meinen Augen ist die gesetzliche Lage gut geregelt. Die Suchtmittelverordnung gibt einen sinnvollen Rahmen vor, der vor allem für frische Substitutionsmediziner ein vernünftiges Regelgerüst darstellt. Ich verstehe natürlich, dass „alte Hasen“ der Substitutionstherapie über diese strikten gesetzlichen Vorgaben jammern, weil sie ihren Spielraum scheinbar schmälert. Für den Großteil der Substituierenden Ärzte sind sie aber Grenzen, die beispielsweise bei der Einstellungsphase und bei dem Wunsch der Patienten nach liberaleren Mitgaberegelungen gute Argumente liefern können. Ich rege mich daher nicht über die Suchtmittelverordnung auf.

Wie steht es um die Verordnung Weiterbildung orales Substitution?

Mückstein: Diese Weiterbildung ist gut und wichtig und ist auch machbar. Ich empfinde es auf jeden Fall nicht als Hürde, um Substitutionsarzt zu werden oder zu sein.

Wo liegt dann Ihrer Meinung nach der Grund für die rückläufige Zahl der Betreuungsplätze – vor allem in den Bundesländern?

Mückstein: Das ist eine Frage des Honorars beziehungsweise der Verrechnung. Viele praktische Ärzte in den Bundesländern können die zusätzliche Leistung der Substitutionsbehandlung nicht mit den Landeskassen verrechnen. Und wer kein Geld für seine Leistung bekommt, wird die Arbeit auch nicht anbieten. Die Gesetzeslage ist hier von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich. Beispielsweise können Ärzte in Salzburg und Niederösterreich nicht verrechnen, während dies in Wien möglich ist. Daher pendeln viele Patienten dorthin, weil sie es sich sonst nicht leisten könnten, eine Substitutionstherapie zu machen.

Wo liegt die Lösung für dieses Problem?

Mückstein: Das ist eine Frage der Wertigkeit. Ist es einem Bundesland wert, diese Form der Therapie auf Kasse anzubieten oder nicht. Wien ist ein gutes Beispiel dafür, welchen hohen Wert Substitutionstherapie auf Krankenkasse hat. Die Zahlen belegen, dass die Zahl der Substitutionspatienten stetig steigt. Das heißt im Umkehrschluss: Weniger Suchtkranke auf der Straße, weniger Beschaffungskriminalität, weniger Folgeerkrankungen, etc. Eine einfache Rechnung. Aber dafür muss unserer Gesellschaft die Substitutionstherapie etwas wert sein abseits einer nicht zielführenden Kriminalisierung und Stigmatisierung. Ärzte, die diese Arbeit machen wollen, finden sich unter optimalen Bedingungen sicherlich.

Herzlichen Dank für das Gespräch.

verfasst am 23.02.2011