Politische Rahmenbedingungen für Substitutionstherapie

Interview mit Dr. iur. Franz Pietsch
Wien, 25. Oktober 2005

Dr. Franz Pietsch ist nationaler Drogenkoordinator die Republik Österreich und ihm ist als Dienststellenleiter auch die Drogenabteilung des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen zugeordnet. Er ist weiters Vorsitzender der ressortübergreifenden Bundesdrogenkoordination und dem Bundesdrogenforum.

Dr. Franz Pietsch

Wie sehen die gesetzlichen Rahmenbedingungen in der Substitutionstherapie aus und wie hoch ist die Zahl der Opiatabhängigen in Österreich?

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen unseres Suchtmittelrechts sind im Wesentlichen im Suchtmittelgesetz 1998 in der geltenden Fassung und in den damit einhergehenden Verordnungen geregelt. Das Österreichische Suchtmittelrecht orientiert sich dabei an den internationalen gesetzlichen Bestimmungen; das sind die UN-Konventionen, aber auch auf EU-Ebene erlassene Vorschriften, die eben international geltende Rahmenbedingungen und Verpflichtungen zum Inhalt haben, die auch im österreichischen Suchtmittelrecht vollzogen werden.

Bei der Zahl der Opiatabhängigen gehen wir von Schätzungen aus, die im jährlichen Bericht des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheitswesen zur Drogensituation veröffentlicht werden. Gemäß dem aktuellen Drogenbericht für 2005 gehen wir von einer geschätzten Zahl zwischen 20.000 und 30.000 Personen mit problematischem Opiatkonsum aus.

Wird die Zahl der Opiatabhängigen zentral erfasst - in Form einer Datenbank bzw. werden hier nur die Suchtkranken registriert, oder auch Personen, die sich in einer Form von Therapie befinden?

In der Drogenabteilung des Gesundheitsministeriums ist die so genannte Suchtmitteldatei eingerichtet. Dort werden alle drogenrelevanten Daten von den eingebundenen Ministerien, z.B. Anzeigen, Verurteilungsdaten etc., über die jeweils zuständigen Ministerien Justiz und Inneres an uns gemeldet. Daten von substituierten Drogenpatienten in Österreich werden vom Gesundheitsministerium erfasst.

Die Suchtmitteldatei ist Grundlage für Anfragen von Behörden und ermöglicht entsprechende Beantwortungen die notwendig sind, wenn beispielsweise strafrechtlich relevante Daten mitberücksichtigt werden müssen; z.B. wenn ein Soldat in den Auslandseinsatz geht, oder es darum geht, beispielsweise bereits erfolgte Verurteilungen oder zurückgelegte Strafanzeigen etc. in weiteren Verfahren mit zu berücksichtigen. Im Falle von Soldaten ist es wesentlich, wenn sie den Dienst mit der Waffe versehen und den im Ausland schwereren Belastungen ausgesetzt sind, dass abgeklärt wird, ob es eine drogenbezogene Relevanz gibt.

Die Substitutionsdatei bietet epidemiologische Daten zu konkreten Umsetzungsmaßnahmen (z.B. therapeutische Fragen) aber genauso zu Missständen bei unzureichend erfolgten Verschreibungen im Wege der therapeutischen Maßnahmen (Überdosierungen, Mehrfach- und Doppelbehandlungen etc.), die wir dann durch diese Datei leichter erkennen und bei Bedarf gegensteuern können.

Diese Suchtmitteldatei soll auf die neuen technischen Gegebenheiten ausgerichtet werden, um daraus auch erforderliche Schlüsse ziehen zu können, die wiederum Grundlage sind, um letztlich die richtigen Konzepte und Strategien anzuwenden und damit im Drogenhilfssystem bessere und effizientere Unterstützungs- und Hilfsmöglichkeiten anbieten zu können.

Wie und von wem werden diese Daten erfasst?

Das hängt von der Art der Daten ab: Anzeigen werden vom Innenministerium erfasst. Gerichtsdaten, Verurteilungsdaten sowie Verfahrenseinstellungen vom Justizministerium und gesundheitsbezogene Daten eben vom Gesundheitsministerium. Das sind personenbezogene Daten, die nur intern verwendet werden und nicht für sonst interessierte Dritte zur Verfügung stehen, weil es sich vor allem bei den gesundheitsbezogenen Daten um sehr sensible Daten handelt, die zu Recht besonderen datenschutzrechtlichen Bestimmungen unterworfen sind.

Wird das auch auf der E-Card erfasst?

Nein, Daten im Zusammenhang mit Drogenpatienten sind darauf nicht erfasst und es ist dies auch nicht vorgesehen. Eine völlig andere, davon unabhängige Frage ist es, künftig die E-Card hinsichtlich allfälliger Zusatznutzungsmöglichkeiten zu erweitern und später vielleicht auch als Bürgerkarte zu verwenden, um damit z.B. auch elektronisch Behördenwege zu erledigen.

Welche Möglichkeiten der Therapie hat ein Opiatabhängiger in Österreich überhaupt?

Das Österreichische Drogenhilfssystem ist sehr gut ausgebaut. Je nach Problemsituation des Betroffenen gibt es etwa 160 unterschiedliche Einrichtungen, darunter entsprechende stationäre oder ambulante Angebote und etwa 30 bis 35 verschiedene Programme, die individuell auf die Bedürfnisse der jeweiligen Drogenpatienten/-klienten abgestimmt sind - von medizinischen bis hin zu therapeutischen und sozialintegrativen Maßnahmen. Das ist von Bundesland zu Bundesland verschieden.

Das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen anerkennt auf Basis von entsprechenden Qualitätsstandards und –richtlinien Einrichtungen, die nach bestimmten Qualitätskriterien arbeiten, z.B. die sogenannten Einrichtungen gemäß § 15 Suchtmittelgesetz (SMG), die vom Bund aber auch vom Land mit Subventionen ausgestattet werden, um die Arbeit mit bzw. die Betreuung von Drogenpatienten/-klienten entsprechend abwickeln und sicherstellen zu können.

Welche Rahmenbedingungen gelten für die einzelnen Therapieformen?

Nicht jeder Drogenpatient/-klient ist in einer Substitutionsbehandlung. Derzeit haben wir ca. 7.500 Substitutionspatienten in Österreich. Das sind jene Drogenabhängigen, bei denen es gelungen ist, sie erst einmal in die medizinische Betreuung und Therapie bzw. ins Programm hereinzubringen und einzubinden. Wesentlich dabei ist es, die Ziele der Substitution vor Augen zu haben. Es ist wichtig, die schwerst opiatabhängigen Patienten zu erreichen und anzusprechen, um sie gezielt in die medizinische Betreuung und Behandlung hereinzubekommen und zu halten bzw. darauf aufbauend sie auch möglichst weitgehend sozial zu reintegrieren; sie dabei zu unterstützen, den Alltag betreut oder künftig wieder allein durch Wohnversorgung, Arbeitsmöglichkeit etc. bewältigen zu können, nötigenfalls auch eine manchmal erforderliche Überlebenshilfe zu geben.

Es gibt aber noch eine Reihe von anderen Klienten und Klientinnen, die Information und Hilfestellung durch Beratung suchen. Es bestehen unterschiedliche Programme, die von verschiedenen Präventionsangeboten bis hin zu einer Entzugs- oder Entwöhnungstherapie (Kurz- oder Langzeit, stationär und ambulant) und/oder zu begleitender psychosozialer Betreuung reichen, die wiederum die psychotherapeutische Maßnahmen aber auch die Sozialarbeit beinhalten kann.

Welchen Gesetzen oder welchen Rahmenbedingungen sind Personen, die diese Therapien durchführen, also Ärzte oder Einrichtungen unterworfen?

Es gibt wie vorhin bereits ausgeführt eine Reihe unterschiedlicher Zielsetzungen in der Substitutionstherapie, die vor allem bei den schwerst Opiatabhängigen ins Treffen zu führen sind, etwa in Bezug auf die Vermeidung von Beschaffungskriminalität. Es ist zu unterscheiden, ob es sich z.B. um von der Justiz „Zugewiesene“ straffällig gewordene Klientinnen und Klienten handelt, bzw. um solche die rechtskräftig bereits zu einer Strafe verurteilt sind. Hier gilt es, und das ist ein Grundsatz des österreichischen Suchtmittelrechtes, dass man bei solchen Drogenklienten zu unterscheiden hat, ob es sich um Verurteilung bis zu einem gewissen Strafrahmen handelt (im Regelfall bis maximal zwei Jahre), wo die Staatsanwaltschaft je nach Delikt beurteilt, ob hier mit der alternativen Zuweisung in eine therapeutische Maßnahme die Strafanzeige zurück gelegt werden kann, oder aber auch eine Haftstrafe aufgeschoben wird und daher nicht angetreten werden muss. Wenn sich die betroffenen Drogenklienten einer solchen therapeutischen Betreuung unterziehen, kann ihnen die Gefängnisstrafe unter bestimmten Voraussetzungen erspart bleiben.

Wenn sie die Therapie von sich aus abbrechen oder nicht zu Ende führen wollen, kann das im Extremfall bedeuten, dass sie den Restteil der Strafe tatsächlich noch absitzen müssen. Im Rahmen von Substitutionsprogrammen wird natürlich versucht, die Betroffenen von der Beschaffungskriminalität wegzubringen, ihnen eine Wohnmöglichkeit oder auch eine Arbeitsintegrationsmöglichkeit zu geben, um ihnen einen Wiedereinstieg in die Gesellschaft zu erleichtern bzw. zu ermöglichen.

Abgesehen davon gibt es jene Klienten bzw. Patienten, die nicht oder noch nicht straffällig geworden sind. Die Rechtsgrundlagen für die Alternativmaßnahmen („Therapie statt Strafe“) finden sich im SMG und im derzeit noch geltenden Erlass „Orale Substitution“, der die Rahmenbedingungen für die Substitutionsbehandlungen regelt.

Welche Voraussetzungen muss ein Arzt, der Drogentherapien durchführt, erfüllen und wie wird das definiert?

Grundsätzlich dürfen nur in der Suchtbehandlung besonders erfahrene Ärzte (Fachärzte, Internisten oder Fachärzte für Psychiatrie und auch Allgemeinmediziner) eine Behandlung von Drogenpatienten vornehmen.

Es gibt Regelungen im derzeit geltenden Substitutionserlass, die wie gesagt in den Verordnungsrang erhoben werden sollen, weil es vor allem in der Vergangenheit immer wieder zu Missbrauchsfällen gekommen ist und solche auch künftig nicht zur Gänze ausgeschlossen werden können; dies teilweise sowohl von verschreibenden Ärzten als auch von Patienten, die Teile der ihnen verordneten Substitutionspräparate am Schwarzmarkt verkaufen.

Der Substitutionserlass soll in den Verordnungsrang erhoben werden, damit alle Ärzte (nicht nur die Amtsärzte, die in der Substitution eine wesentliche Schnittstellenfunktion und Verantwortlichkeit haben) gesetzlich an festgelegte Rahmenbedingungen gebunden sind.

Welche Probleme gibt es derzeit bei der Einhaltung des Erlasses?

In den letzten vor allem 2 Jahren haben sich zumeist nur die Amtsärzte an diesen die Substitution regelnden Erlass gehalten, nicht aber ein Großteil der praktizierenden Ärzte. Tatsächlich ist es so, dass immer mehr praktische Ärzte - oftmals ohne die nötige Ausbildung und Erfahrung aufzuweisen - im Alleingang, ohne etwa die enge Zusammenarbeit mit dem Amtsarzt oder anderen in der Suchtbehandlung erfahrenen Ärzten zu suchen, eine therapeutische Einstellung und Behandlung vorgenommen haben, die eigentlich nicht dem letzten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.

Das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen hat daher in Zusammenarbeit mit Vertretern des Bundes und der Länder sowie mit Drogenexperten aller Ebenen im Jahr 2005 einen Maßnahmen-Katalog erarbeitet, dessen Ergebnisse in diese neue Verordnung für die Rahmenbedingungen der Substitution einfließen werden.

Sie legen also Wert auf eine Qualitätssicherung dieser ärztlichen Versorgung und es geht aber nicht ohne Kontroll-Maßnahmen.

Richtig. Ziel unseres Ministeriums ist es, Qualitätsverbesserungen in der Behandlung insgesamt zu erreichen, aber auch strengere Kontrollmechanismen einzuführen. Die Qualitätssicherung ist neben den gebotenen Kontrollmaßnahmen einer der wesentlichsten Aspekte gewesen, die uns dazu veranlasst haben, ein hohes Maß an Professionalität bei jenen behandelnden Ärzten sicherzustellen, die die nötigen Behandlungsvoraussetzungen zum Teil aus Unwissenheit, mitunter vielleicht auch aus Unsicherheit oder Gleichgültigkeit nicht mitbringen. Das Ministerium muss daher sicherstellen, dass durch eine künftig bundesweit einheitliche Ausbildung ein Basismodul angeboten wird, das fachlich in Zusammenarbeit mit medizinischen Universitäten und Praktikern erarbeitet wurde, und das Vorrausetzung für eine Befugnis in der Substitution sein wird.

Die Missbrauchskontrolle wiederum findet in zwei Bereichen statt: Der Amtsarzt als Organ im öffentlichen Gesundheitswesen ist Schnittstelle zwischen therapierendem Arzt, Patienten und Apothekerschaft. Im Rahmen eines verbesserten Monitorings kann der Amtsarzt künftig rascher erkennen, ob es unsachgemäß erfolgte Behandlungen oder Mehrfachbehandlungen gibt und diese verhindern. Das ist künftig leichter möglich, weil der Amtsarzt nicht nur die Dauerverschreibungen wie bisher, sondern künftig auch alle Einzelverschreibungen kontrollieren muss. Viele Patienten behaupten oft, die Medikation nicht zu vertragen oder sie verloren zu haben. Sie gehen zu unterschiedlichen Ärzten und erhalten unter Umständen unterschiedliche Medikationen in unterschiedlichen Dosishöhen, weil der eine Arzt vom anderen substituierenden Arzt nichts weiß.

Dem Amtsarzt soll künftig also eine stärkere Verantwortung in der Qualitätssicherung, aber auch ein verbessertes Kontrollrecht im Bereich der Substitution zukommen. Ein Teil der so erhaltenen Medikamente landet letztendlich zu einem Großteil am Schwarzmarkt. Deswegen ist es notwendig, Risiken vor allem dort zu vermindern oder hintanzuhalten, wo verschriebene Substitutionsmittel unzulässig an Dritte weitergegeben werden; diese Gefahr erhöht sich bei Mehrfachverschreibungen, unkontrollierter oder leichtfertiger Abgabe und/oder zu hoher Dosiseinstellung. Die Weitergabe an Dritte kann zu primärer Abhängigkeit von dem Arzneimittel und damit zu erhöhter Gefahr für tödliche Zwischenfälle führen.

Aus diesen Gründen kommt der genauen und umfassenden Abklärung nicht nur der Krankheits-, sondern auch der Lebensumstände der Patienten insgesamt und die Abwägung allfälliger besser geeigneter Behandlungsalternativen große Relevanz zu und ist diese entsprechend sorgfältig vorzunehmen.

Welche Einrichtungen bzw. Institutionen werden in Zukunft die Substitutionstherapien in Österreich überwachen oder kontrollieren?

Die Weiterbildungsverordnung, die 2006 in Kraft treten soll, hat zusammen mit den geänderten Rahmenbedingungen der Substitution im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung sicherzustellen, dass künftig für die Zulassung zur Substitution die Absolvierung einer solchen Mindestausbildung mit Updates mittels vertiefenden Ausbildungen innerhalb eines bestimmten Zeitraums vorgeschrieben ist.

Die Liste der zuständigen Landessanitätsbehörden ermöglicht es nachzuprüfen und sicherzustellen, dass nur besonders ausgebildetes Personal in der Substitution Einstellungsuntersuchungen, Weiterbehandlungen und Betreuungen vornimmt. Es wird also im Regelfall der Praktische Arzt weiter behandeln können. In bestimmen Fällen ist eine zweite Fachmeinung in der vernetzten gemeinsamen Behandlung vorzusehen, z.B. bei Schwangeren, HIV-Infizierten oder Jugendlichen.

Ziel ist es, dass jeder Drogenpatient einen federführenden, behandelnden, substituierenden Arzt hat. Je nachdem, wie sozial gefestigt der Patient ist (Wohnung, regelmäßige Arbeit, etc.) können abgestufte Mitgabenregelungen getroffen werden, damit er wie andere Bürger auch einer geregelten Arbeit nachgehen kann.

Gibt es dann eine zentrale Stelle für die österreichweite Koordination bzw. wird es dann Kooperationen unter den Bundesländern geben?

Unterste Ebene der Verantwortlichkeit wird der jeweilige Amtsarzt sein, der ja als Erster einen sehr geordneten Überblick über die erfolgenden Behandlungen hat. Bei übergreifenden Amtsärzte-Sprengeln wird die Landessanitätsdirektion diesen Überblick haben müssen. Dort wo es bundesländerübergreifende Ergebnisse gibt, ist auch der Bund und damit auch das Gesundheitsministerium zuständig. Ein bundesweites Monitoring stellt sicher, dass möglichst keine Missbrauchsmöglichkeiten oder andere ungewollte Effekte eintreten.

Eine bundesländerübergreifende Mehrfachbehandlung wäre dann nicht möglich?

Nein, eine ungewollte Mehrfachbehandlung sollte dann ausgeschlossen sein. Die einzige zusätzliche Betreuung ist nur dann vorstellbar, wenn ein Patient, der in einem Substitutionsprogramm ist, auf Urlaub oder durch Erkrankung im Urlaub ärztliche Hilfe vor Ort benötigt. Nur der berechtigte substituierende Arzt hätte die Befugnis dazu. So könnte trotzdem eine optimale Betreuung gewährleistet werden.

Gibt es dann auch europäische Lösungen (Kooperationen mit Ärzten in anderen Ländern) – wenn beispielsweise ein Patient innerhalb von Europa im Rahmen eines Substitutionsprogramms auf Urlaub fährt?

Derzeit ist es unser Ziel, die Situation zuallererst in Österreich nachhaltig zu verbessern und Rahmenbedingungen zu schaffen bzw. zu optimieren, um unnötigen und unzweckmäßigen Mehrfachbehandlungen begegnen zu können und damit gleichzeitig Missbrauchsfälle, wie sie in der Vergangenheit leider vorgekommen sind, möglichst weitgehend ausschließen zu können. Auf internationaler Ebene gibt es Regelungen bisher vor allem nur dort, wo es darum geht z.B. suchtgifthaltige Medikamente aus- und einzuführen. Da gibt es klare, nach internationalen Konventionen festgelegte Zeitgrenzen, z.B. eine 30-Tage-Frist für das bescheinigte Mitführen von suchtgifthaltigen Arzneimitteln. Selbstverständlich ist es den Unionsbürgern möglich, ärztliche Hilfestellung und Betreuung auch im nahen EU-Ausland anzunehmen und zu erfahren. Sowohl in Lissabon bei der Europäischen Drogenbeobachtungsstelle, als auch in den politischen einschlägigen Gremien wie der Ratsarbeitsgruppe Horizontale Gruppe Drogen in Brüssel wird die Notwendigkeit einer effizienten und zielführenden Vernetzung diskutiert, aber da sind wir im Moment hinsichtlich einer flächendeckenden Umsetzung noch weit davon entfernt.

Welche Trends zeichnen sich in der österreichischen Drogenszene ab? Wie hat sich die Therapie entwickelt? Sie haben zu Beginn gesagt, es gäbe 35 Möglichkeiten der Therapie bzw. 30 Programme. Haben sich diese auch verändert?

EU- und weltweit ist der illegale Konsum von Cannabis als Droge Nummer Eins anzuführen. Österreich liegt hinsichtlich der Konsumerfahrungen hier mit einer Prävalenzrate von etwa 30 % bei jungen Erwachsenen im Trend mit den übrigen EU-Mitgliedstaaten und anderen Staaten weltweit, gefolgt von rund 2 bis 4 % für Ecstasy, Kokain und Amphetaminen und ca. 1 bis max. 2 % für Opiate.

In Bezug auf Heroin ist eine Stabilisierung der Situation auf einem niedrigen Niveau im Vergleich zu anderen EU-Mitgliedsstaaten zu erkennen und sogar ein leichter Rückgang zu verzeichnen.

Beim Probier- und Experimentierkonsum ist in den letzten Jahren ein Trend zur Verbreiterung des Substanzspektrums zu verzeichnen, darunter eine hohe Prävalenzrate für biogene Drogen (z.B. Glücksschwammerln) und Schnüffelstoffe (z.B. Poppers) in bestimmten Szenen und Gruppen von Jugendlichen; hier müssen wir gezieltere Präventionsprogramme als bisher anbieten. Allerdings ist Österreich da nicht alleine, sondern auch die übrigen Staaten haben dasselbe Problem. Es gibt zwar beste Medikationen im Bereich der Heroinabhängigkeit, aber keine wirkliche Medikation bei Kokain- oder Amphetaminabhängigkeit. Hier kann man sich meist nur auf motivationsgestützte psychotherapeutische Maßnahmen zurückziehen.

Drogenabhängigkeit ist eine Erkrankung im psychosozialen Kontext, hier müssen für den Betroffenen oftmals sehr individuelle Wege und Programme gefunden werden, die nach den Möglichkeiten des Drogenhilfssystems bestmöglich und effizient abgewickelt werden.

Das Problem dabei ist, dass wir vielfach in Ermangelung ausreichender Daten und wissenschaftlicher Erkenntnisse nicht über jene Medikationen verfügen, die notwendig wären, um nachhaltiger und wirksamer als bisher dagegen vorzugehen. Daher ist unser Ansatz in der Drogenpolitik eine gezielte und bewusste Präventionsarbeit, bei der vor allem das Risikobewusstsein und die Motivation zum Konsum angesprochen wird, insbesondere in jenen Fällen, bei denen es sich um Neugier- und Probierkonsum handelt; es gilt, den Betroffenen dort abzuholen, wo er mit seinem Drogenproblem steht, ihm zu helfen bzw. ihn zu unterstützen, eben von der Betreuung bis hin zur Behandlung und nötigenfalls Überlebenshilfe.

In Österreich selbst haben wir keine offene Straßenszene und vergleichsweise geringere diesbezügliche Probleme wie im benachbarten Ausland. Daher glaube ich, dass die im österreichischen Drogenhilfssystem zur Verfügung stehenden Angebote szenenadäquat angepasst und ausreichend sind. Wir haben keine Drogenkonsumräume wie in Deutschland, die gesundheitspolitisch argumentierbar, aber rechtlich sehr umstritten sind. Wir haben auch keine Behandlungsformen wie etwa die synthetische Heroinvergabe, die letztlich überhaupt auch nur für einen ganz kleinen Teil der Drogenpatienten in Frage kommt.

Unsere Anstrengungen gehen dahin, das bestehende Drogenhilfssystem auszubauen und wo es erforderlich ist zu verbessern. Da müssen auch budgetäre Überlegungen mitberücksichtigt werden, um innerhalb des auch in Österreich unbestritten zur Anwendung gelangenden so genannten „Vier-Säulen-Modells“ - also von Prävention bis hin zur Therapie, Schadensminimierung und Repressionsmaßnahmen - eine balancierte und ausgewogene Drogenpolitik sicherzustellen, die die Summe aller notwendigen Maßnahmen darstellt, um dem Drogenproblem nachhaltiger als bisher begegnen zu können. Das ist nicht zuletzt auch eine Frage unserer Wertegesellschaft ebenso wie der politischen Prioritätensetzung. Es gilt, national wie international im Kampf gegen die Drogen zu kooperieren und entsprechend zu koordinieren, wenn es darum geht, Trends und dynamische Entwicklungen im Drogenbereich EU- und weltweit zu berücksichtigen und ihnen im Wege des vorgenannten „Vier-Säulen-Modells“ gezielt mit Hilfe von abgestimmten Strategien und Konzepten zu begegnen.

Worin liegen aus Ihrer Sicht die Gründe für einen Missbrauch diverser Substitutionsmedikamente? Warum wird überhaupt Missbrauch betrieben?

Überall dort, wo eine Gelegenheit besteht, etwa bei einer durch die Verabreichungsform begünstigten „nicht gebrauchskonformen Einnahme von Substitutionsmedikamenten“, also vor allem dem intravenösen Konsum, wird die Möglichkeit auch genutzt, verschriebene Drogenersatzmedikamente auf dem Schwarzmarkt teuer zu verkaufen, um sich daraus die Sucht zu finanzieren. „Gelegenheit schafft Diebe“ und jedes System hat Schwächen, die auch ausgenutzt werden. Vor allem im Bereich der Drogenkriminalität spielt das eine besondere Rolle. Missbrauch in den unterschiedlichsten Formen wurde und wird begangen. Hier muss durch Qualitätssicherungsmaßnahmen in Kombination mit besseren Kontrollmöglichkeiten gewährleistet werden, dass potentielle Missbrauchsmöglichkeiten sowohl aus Sicht der Arzneimittelsicherheit, als auch in Bezug auf nicht gebrauchskonformen und damit missbräuchlichen Konsum eingeschränkt werden.

Es treten teilweise auch Fehler im Monitoring auf – teils durch Unwissenheit und auch weil bestimmte Kontrollinstanzen einfach außer Acht gelassen werden. Diese Entwicklung hat uns dazu veranlasst, die Rahmenbedingungen in der Substitution zu hinterfragen, sie zu evaluieren und auf den letzten Stand der medizinischen, wissenschaftlichen Erkenntnisse zu bringen.

Das heißt, wenn die Kontrollmaßnahmen greifen, müsste dieses Problem des Missbrauchs erledigt sein?

Es wird zumindest nachhaltig eingeschränkt und zurückgedrängt werden können. Es wird abzuwarten sein, wie die vorgesehenen Verbesserungen greifen, von der verbesserten Ausbildung für substituierende Ärzte bis zu den optimierten Kontrollmechanismen sowohl in Bezug auf den jeweils behandelnden Arzt als auch auf den betroffenen Patienten (Einschränkung der Mitgabe).

Das ist insgesamt ein Mix an bereits genannten Maßnahmen, die gemeinsam erarbeitet wurden – mit Behördenvertretern, unter Einbindung der Wissenschaft und von Experten im Bereich der Drogenprävention bis hin zur therapeutischen Abdeckung. Auch die Einbindung der Apotheker, der Ärzte und natürlich auch der Amtsärzteschaft ermöglichte in diesem multidisziplinären Setting eine multiprofessionelle Vorgehensweise.

Ist aus Ihrer Sicht Substitution ein Trend und glauben Sie, dass in Zukunft noch mehr unterschiedliche Substitutionsmedikamente auf den Markt kommen sollen, oder wäre das eigentlich mit einem Medikament, das es schon sehr lange gibt, abgedeckt?

Die Substitution ist nicht nur in Österreich und in der EU, sondern auch weltweit mehr und mehr unbestritten und aufgrund der damit verbundenen Zielsetzung unverzichtbar. Auch die USA, Russland und China erkennen vermehrt, dass es notwendig und wichtig ist - vor allem vor dem Hintergrund der drogenrelevanten Infektionskrankheiten - medizinische Betreuung und Programme anzubieten, um das Gesamtproblem nachhaltig in den Griff zu bekommen.

Die Ziele der Substitution (medizinische Notwendigkeit der Betreuung in Bezug auf die drogenrelevanten Infektionserkrankungen wie insbesondere HIV/Aids, Hepatitis B und C und die Möglichkeit, Betroffene sozial leichter zu integrieren und von der Beschaffungskriminalität weg zu bekommen, etc.) sind heute weitestgehend unbestritten. Drogenbezogene Maßnahmen - ob medizinische, therapeutische oder sozialintegrative - sind abgestimmt auf die jeweiligen szeneadäquaten Erfordernisse.

Die Drogensituation in Deutschland ist eine andere als in Österreich. Sie ist in Ballungszentren eine andere als im ländlichen Bereich. Daher ist es notwendig, klare Konzepte - die zumeist auf lokaler und regionaler Ebene erarbeitet werden - nach Bedarf und den Rahmenbedingungen und Möglichkeiten entsprechend umzusetzen.

Hinsichtlich der Unterschiedlichkeit der angewandten Maßnahmen ist es unbestritten, dass nach wie vor weltweit Methadon und mehr und mehr auch Buprenorphin Mittel der ersten Wahl sind. Darüber hinaus ist die Wissenschaft etwa auch im Bereich der Substitutionsmedikamente aufgerufen, nach verbesserten aber auch alternativen und innovativen Medikamenten zu forschen, um z.B. Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen zu reduzieren. Ein Beispiel sind die retardierten Morphine, die es dem Patienten durch den Retard-Effekt ermöglichen, bereits mit einer einmaligen Abgabe pro Tag das Auslangen zu finden, weil der Wirkungseffekt etwa 24 Stunden anhält.

Für Menschen, die im Arbeitsprozess stehen, ist es sehr wichtig, dass medizinisch indiziert auch Medikationen angeboten werden, die eine leichtere Resozialisierung ermöglichen und in vielen Fällen auch sicherstellen können. Alles, das durch die Evidenz basierte Forschung (z.B. klare Datenlagen, abgesichert durch klinische Studienergebnisse etc.) mithilft, in einem multidisziplinären und integrativen Ansatz eine Verbesserung der zum Teil sehr schwierigen Situation des Patienten herbeizuführen, muss unternommen werden. Dabei dürfen gleichzeitig die Notwendigkeiten für Qualitätssicherung und Missbrauchsverhinderung durch entsprechend strenge Abgabe- und Mitgaberegelungen bzw. erforderliche Kontrollen im Rahmen der Substitutionsbehandlung insgesamt nicht außer Acht gelassen werden.

Zumal kommt dem Umstand große Bedeutung zu, dass es in den nächsten Jahren darauf ankommen wird, insbesondere auch die Suchtforschung als eigenständigen Wissenschaftszweig zu etablieren. Viele neue Erkenntnisse auf diesem Gebiet konnten in den letzen Jahren zwar gewonnen werden, jedoch gilt es - in Anbetracht der dynamischen Veränderungen im Suchtbereich -grundsätzlich das Wissen über die Entstehungsbedingungen von Suchterkrankungen, die Krankheitsverläufe sowie geeignete Behandlungsmethoden noch weiter zu vertiefen und möglichst effizient in die Praxis umzusetzen.

verfasst am 25.10.2005