Mehr Aufklärung über Benzodiazepine gefordert

Interview mit Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer

Eine aktuelle Studie zur „ambulanten Therapie in der Opiatabhängigkeit“ in Wien beweist: Opioid-Substitutionstherapie ist eine erfolgreiche Maßnahme zur Behandlung der Opiat-Abhängigkeit. Die zunehmende Verschreibung von Opioiden durch niedergelassene Ärzte ermöglicht eine größere Behandlungsbandbreite und mehreren Betroffenen, in Behandlung zu stehen. Aber: Ein kritischer Blick auf die Verschreibungspraktiken zeigt, dass die Mitverschreibung von Benzodiazepinen nach wie vor zu hoch ist. Studienleiterin Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer erläutert die Hintergründe und Gefahren einer übermäßigen Mitverordnung dieser Medikamente. Die Leiterin der Drogenambulanz, Suchtforschung und –therapie an der Medizinischen Universität Wien plädiert für eine evidenzbasierte Weiterbildung der Ärzte, die Opioide verschreiben, um verträgliche und geeignete Behandlungen anbieten zu können, Weiters fordert Fischer ein transparentes Fehlermanagement.

Plattform Drogentherapien (PD): Können Sie die wichtigsten Ergebnisse Ihrer Studie „Ambulante Therapie in der Opiatabhängigkeit: Eine kritische Studie zu Verschreibungspraktiken in der Substitutionstherapie und unter Einbeziehung/Mitverschreibung von Benzodiazepinen in Wien.*“ kurz zusammenfassen?

Fischer: Zwischen 2002 und 2005 hat sich die Anzahl der Patienten mit Opioid-Dauerverschreibungen mehr als verdoppelt. Morphin retard hat Methadon als meist verordnetes Medikament verdrängt. Erfreulicherweise ist das Verhältnis von Benzodiazepin-Verschreibungen zu Opioid-Verschreibungen deutlich zurückgegangen. Allerdings erhalten nach wie vor viele Patienten Benzodiazepin-Mitverschreibungen.

 

Wie interpretieren Sie diesen Status Quo?

Die Qualitätssicherung ist besser in Ordinationen von Allgemeinmedizinern, bei denen eine überschaubare Gruppe von Patienten in Behandlung ist. Wenn die Patientenanzahl pro niedergelassenem Arzt zu hoch wird, steigt auch in Korrelation dazu die zusätzliche Verschreibung von Benzodiazepinen. Bei diesen Zahlen sind aber noch nicht einmal die „Privatrezepte“ dabei. Denn in der Studie konnten wir nur jene erfassen, die von der Krankenkasse bezahlt wurden. Ein weiteres Ergebnis der Studie ist, dass sich Patienten zum Teil von einem Arzt die Opioide verschreiben lassen und von einem anderen Arzt die Benzodiazepine.

Wie könnte man dieser Entwicklung des Doctor-Shopping entgegenwirken?

Zu diesem Doctor-Shopping kommt es, weil nur die verschriebenen Medikamente erfasst sind, nicht aber die Privatrezepte. Man müsste beide Arten der Verschreibungen in einer Synergie zusammenfassen. Zudem sollten weitere Psychopharmaka vorzugsweise vom gleichen Arzt, der auch Opiode verschreibt, auf Rezept gegeben werden.

Warum spielt die Größe beziehungsweise Patientenzahl einer Ordination so eine große Rolle in der Substitutionsbehandlung?

Das ist eine Frage der Qualitätssicherung. Im deren Sinne muss man sich überlegen, wie hoch die Anzahl der Patienten sein kann, die in einer niedergelassenen Ordinationen eines Allgemeinmediziners ohne zusätzlich multiprofessionell ausgebildetes Personal behandelt werden kann, ohne das die Betreuung darunter leidet und Suchtkranke noch qualitativ gut betreut werden. Wenn man sich nämlich Untersuchungen zur Mortalität von Opioid- behandelten Patienten ansieht, zeigt sich sehr deutlich, dass in den toxikologischen Analysen mehrheitlich Benzodiazepine auftauchen.

Wie kann Ihrer Meinung nach die Mitverschreibung von Benzodiazepinen weiter reduziert werden?

Ein wichtiger Faktor ist sicherlich die Weiterbildung und Aufklärung der Ärzte über die Gefahren der Zusatzverschreibung von Benzodiazepinen. Man muss darauf schauen, dass Ärzte die zusätzlichen psychiatrischen  Erkrankung erstens diagnostizieren, zweitens die richtige Behandlung einleiten und drittens die Interaktion zwischen Opioiden und Psychopharmaka richtig beurteilen können. Dazu ist eine strukturierte Fortbildung notwendig – idealerweise eine Kombination von  E-Learning mit persönlicher Weiterbildung.

Warum ist die Aufklärung rund um die Verschreibung von Benzodiazepinen so wichtig?

Benzodiazepine werden häufig verschrieben, weil Patienten eine andere psychiatrische Grunderkrankung noch haben. Sie lösen Angst- und Unruhezustände, hellen kurzfristig manchmal die Stimmung auf, sind Notfallsmedikation bei epileptischen Anfällen und dienen als Schlafmittel. In übermäßiger Langzeitdosierung kann es aber rasch zur Gewöhnung, Abhängigkeit und weiterer Immobilisierung kommen.

Was folgt aus dieser übermäßigen Verschreibung von Benzodiazepinen?

Diese Medikamente sind also auf keinen Fall – mit wenige Ausnahmen – für eine Dauertherapie geeignet, weil sie auch zu einer erhöhten Sterblichkeit führen. Die übermäßige Verschreibung schadet aber nicht nur dem Patienten individuell, sondern verursacht auch volkswirtschaftliche Schäden. Patienten mit Dauermedikation von Benzodiazepinen sind fast nicht in den Arbeitprozess einzugliedern. Sie verursachen Folgekosten durch Folgeerkrankungen und hohe indirekte Kosten durch Langzeitarbeitslosigkeit oder auch Inhaftierungen nach Straffälligkeiten.

Werden die Patienten Ihrer Meinung nach nicht optimal behandelt?

Für ein Drittel der Patienten läuft es jetzt schon großartig. Die passen in den „Medical Mainstream“, also in die Ordinationen der Allgemeinmedizin. Aber die anderen zwei Drittel gehörten tatsächlich in psychiatrische Spezialambulanzen, wo man mit dieser Schwere der Erkrankung auch entsprechend umgehen kann. Idealerweise gibt es eine gute Interaktion der beiden Ärztegruppen.

Wie kann die Verschreibung von Benzodiazepinen kontrolliert werden?

Dazu wäre es wichtig, wenn die Ärztekammern ein transparentes Fehlermanagement einführen würden. Wenn Opioid-substituierende Ärzte Fehler in der Behandlung begehen, ist es wiederum wichtig, dass eine Ahndung primär nicht mit einer Strafe, sondern mit Aufklärung einhergeht. Und diese sollte eben möglichst transparent sein, damit jeder davon lernen kann. Sollten wiederholt ähnliche Fehler und Probleme auftreten, sollten weitere Maßnahmen greifen – Intensivierte Fortbildung - bis hin zur Untersagung der  Behandlungsmöglichkeit von Opioid-abhängigen Patienten.

Welche Schritte müssten innerhalb der Ordinationen gesetzt werden?

Die Verschreibung der Benzodiazepine korreliert mit der Größe der Ordinationen. Hier wird man sich überlegen müssen, wie man die Patientenzahl sinnvoll limitieren oder die Qualitätssicherung durch die Anstellung von weiterem Personal aus dem Sozial-, Psychologen- oder Ärztedienst garantieren kann.

Gibt es da eine ideale Patientenzahl für eine Ordination?

International geht man von 45-50  Patienten pro Ordination aus. Das Maximum je nach Routine vom Arzt wäre 100 Patienten. Aber bei dieser Zahl hat eine Praxis für Allgemeinmedizin fast schon die Größe einer eigenen Suchtambulanz und würde zusätzliches versiertes Personal benötigen.

Die Studie umfasst den Zeitraum von 2002-2005. In der Zwischenzeit – seit 1. März 2007 – hat sich die Situation in der ambulanten Opioid-Substitutionstherapie durch die Novellierung der Suchtgiftverordnung und die neue Weiterbildungsverordnung orale Substitution“ verändert. Haben sie diese Veränderungen schon im Praxisalltag niedergeschlagen?

Diese Veränderungen haben sich auf Basis der Gruppengröße in Ordinationen sicherlich nicht niedergeschlagen – auch nicht in der Anzahl der Patienten und der Verschreibung von Benzodiazepinen. Bislang hatte das keinerlei Einfluss auf diese Faktoren. Es sei denn, dass sich durch die Weiterbildung unter den behandelnden Ärzten eine höhere Kritikfähigkeit gegenüber der Verschreibung von Benzodiazepinen entwickelt hätte und diese Medikamente nicht mehr übermäßig vergeben werden würden. Allerdings sieht man das in der Praxis – noch – nicht.

Ist die Aufklärung zu den Benzodiazepinen in der „Weiterbildungsverordnung orale Substitution“ vorgesehen?

Es ist im Laufen. Was leider noch nicht wirklich richtig aufgebaut ist, ist das E-Learning-Modul. Das müsste noch entsprechend etabliert werden. Wichtig ist einfach: Suchtpatienten sind schwerkrank psychiatrische Patienten. Es ist nicht damit getan, ein Rezept auf ein Opioid auszustellen, sondern man muss die Breite und Schwere der Erkrankung richtig sehen und sie dementsprechend behandeln können.

Viele substituierende Ärzte beklagen sich über die Weiterbildungsverordnung und die daraus resultierenden Hürden. Viele haben deshalb ihre Arbeit in der Substitutionstherapie bereits niedergelegt. Ein Rückschritt in der Behandlung Opiatabhängiger?

Ich glaube, man muss die Weiterbildung einfach anwenderfreundlich machen. Man braucht ein breites, gutes E-Learning-Modul. Und die persönlichen Praxis-Fortbildungen müssen sehr breit angeboten werden. Diese Weiterbildung muss auch einen evidenzbasierten Standard haben und sollten im Rahmen einer universitären Fortbildung erfolgen – mit entsprechender Evaluierung.

 

Worin orten Sie die Gründe für die Verdoppelung der in Substitution befindlichen Patienten im Zeitraum 2002-2005?

Ich orte die Gründe vor allem darin, dass die  Behandlung von Opioid-Substitutionspatienten von der Krankenkasse auch speziell bezahlt wird. Das ist sicherlich ein Grund, warum mehr Patienten genommen werden. Die Bezahlung ist auch vollkommen legitim. Man soll für eine Arbeit, die sehr schwer ist,  entsprechend entlohnt werden. Man muss dann aber als Arzt in der Suchttherapie mit entsprechend ko-morbiden Patienten auch die entsprechende Zeit in die Aus- und Weiterbildung investieren.

Mit der Novellierung der Suchtgiftverordnung wurden „Mittel der ersten Wahl“ eingeführt. In wie weit hat diese Veränderungen Auswirkungen auf den Erfolg der Erhaltungstherapie für die Behandlung von Opiat-Abhängigkeit?

Als Ärztin möchte ich mir nicht von Nicht-Medizinern vorschreiben lassen, was das Mittel der 1.Wahl ist. Die Erkenntnis der Wissenschaft ist stets im Fluss. Diese Entscheidung, welches Medikament einzusetzen ist, muss vom Arzt getroffen werden, denn er hat auch die Verantwortung für Behandlungserfolg beziehungsweise -misserfolg. Allerdings hat sich zuletzt ein nicht argumentierbares Ungleichgewicht zugunsten der Verschreibung von retardierten Morphinen ergeben und zu ungunsten vom Methadon, was wieder entsprechend adaptiert gehört.

Vielen Dank für das Interview.

Univ.-Prof. Dr. med. Gabriele Fischer ist Leiterin der Kommission zur Qualitätssicherung in der Suchterkrankung des BMGFJ; Drogenambulanz, Medizinische Universität Wien
www.sucht-addiction.info

* „Office-Based Treatment in Opioid Dependence: A Critical Survey of Prescription Practices for Opioid Maintenance Medications and Concomitant Benzodiazepines in Vienna, Austria.“ (Fischer, Gabriele Dr. med. et al. in European Addiction Research, published June, 2008)

verfasst am 22.12.2008