Raus aus dem illegalen Eck

Der Beikonsum von Benzodiazepinen bei Opiat-Abhängigen ist in den letzten Jahren dramatisch gestiegen. Das Bundesministerium für Gesundheit hat nun gemeinsam mit der Österreichischen Ärzte- und Apothekerkammer sowie Therapieeinrichtungen und dem Wiener Gesundheitsamt ein Maßnahmenpaket geschnürt, das neben Leitlinien zur Behandlung des Benzodiazepin-Beikonsums bei Substitutionspatienten auch rechtliche Maßnahmen enthält. Federführend beteiligt an dem Papier war der Wiener Drogenbeauftragte Prof. Dr. Alexander David: Der Allgemeinmediziner und Mitarbeiter im Verein Dialog erklärt im Gespräch mit der Plattform Drogensubstitution (PD) die Hintergründe der Leitlinie, die Notwendigkeit die rechtliche Grundlagen im Umgang mit Benzodiazepinen zu novellieren, die Probleme des Benzodiazepin-Beikonsums, die Gefahren der Überdosierung mit schnell anflutenden Substanzen und die Wege raus aus dem illegalen Eck.

Was will man mit den Leitlinien erreichen?

David: In den letzten 20 Jahren hat sich der Missbrauch von Benzodiazepinen bei Opiat-Abhängigen massiv verstärkt. Unser Ziel ist es, diesen Missbrauch besser zu erkennen, zu verstehen, bzw. zu stabilisieren bzw. zu verringen. Interessanterweise gibt es in diesem Bereich erstaunlich wenig an Wissen und Studien.

Wo liegt dann das Problem mit Benzodiazepinen?

David: Diese Substanzen sind nicht nur wichtige Medikamente, sondern auch Suchtmittel. Sie können, wenn sie missbräuchlich verwendet werden, schwere Abhängigkeiten verursachen. Sie unterliegen in vielen Ländern - auch in Österreich - einem Kontrollsystem. Viele Benzodiazepine sind in der Psychotropenverordnung im Suchtmittelgesetz gelistet. Was bislang aber gefehlt hat, war das Wissen um den Zusammenhang zwischen der Abhängigkeit von Opiaten und der Abhängigkeit von Benzodiazepinen – sowohl auf Ebene der Opiatabhängigen als auch auf Ebene der Substitutionspatienten. Nach Jahren der Substitutionstherapie haben wir nun tausende Patienten beobachten können, die relativ gut strukturiert und stabil mit Opioiden substituiert werden, gleichzeitig aber auch einen problematischen Benzodiazepin-Konsum aufweisen.

In wie weit ist der Benzodiazepin-Konsum problematisch?

David: Problematisch ist der Missbrauch, der zu einer schweren Abhängigkeit führen kann, besonders bei PatientInnen, die bereits eine oder mehrere Abhängigkeiten von Suchtmitteln entwickelt haben. Die Chance, die Abstinenz von Benzodiazepinen zu erreichen und zu erhalten, sind in manchen Fällen ungünstig. Problematisch heißt aber nicht nur, dass Patienten Benzodiazepine in sehr hohen Dosen nehmen, sondern dass es in ihrem Umfeld einen Schwarzmarkt oder Rezeptfälschungen gibt. Etliche Substitutionspatienten und Opiatabhängige haben sich unter anderem darauf spezialisiert, große Mengen von Benzodiazepinen in die Hand zu bekommen und gegen andere Suchtmittel einzutauschen. Diese Entwicklung konnten wir in den letzten Jahren in den Apotheken und Drogeneinrichtungen beobachten. Zu dem Problem des Missbrauchs von Benzodiazepinen bei polytoxikomanen PatientInnen in Substitutionsbehandlung gab es bislang aber sehr wenige wissenschaftliche Grundlagen und Leitlinien, wie man damit umgehen soll. Das wurde nun geändert.

Was ist dazu notwendig?

David: Wir benötigen eindeutig mehr Wissen. Unser Wissen ist ja überhaupt erst durch die Substitutionsbehandlung möglich geworden. Damit können wir zum ersten Mal größere Gruppen von Suchtpatienten beobachten die typischerweise schon vor der Substitutionsbehandlung polytoxikoman waren, also einen mehrfachen Substanz-Missbrauch aufweisen. Dazu wurden die "Leitlinien zum Umgang mit dem schädlichen Gebrauch und der Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei Patientinnen und Patienten in Erhaltungstherapie mit Opioiden" des Bundesministeriums für Gesundheit definiert. Weiters wurden die rechtlichen Grundlagen zum Umgang mit Benzodiazepinen geändert. Und nicht zuletzt wurde als Folge dieser Maßnahmen die Zahl der gefälschten Rezepte in Wien von weit über 1.000 pro Jahr auf einige Dutzend reduziert.

Welche Bedeutung haben Benzodiazepine für Suchtpatienten?

David: Der typische ostösterreichische Suchtpatient hat gelernt, zwischen Opiaten, Benzodiazepinen und Alkohol immer wieder zu wechseln. Das kann eine Entlastung einer angespannten finanziellen Situation bedeuten. Heroin ist sehr teuer. Benzodiazepine und Alkohol sind wesentlich günstiger und leichter zu besorgen. Sie können den Abhängigen einige Tage über die Runden helfen, wenn er nichts anderes bekommt. Das Ausweichen auf andere Suchtmittel macht es möglich, ein weitaus weniger finanziell angespanntes Suchtverhalten zu haben.

Benzodiazepine wirken also ähnlich berauschend wie Opiate?

David: Das ist eine der zentralen Fragen: Warum tun die Suchtkranken das? Einerseits ist es einfacher, mit mehreren Suchtmitteln zu lavieren als von einem Mittel und damit vom Markt und vom Preis abhängig zu sein. Andererseits wirken Benzodiazepine in höheren Dosen nicht dämpfend, sondern anregend und verstärken die Wirkung von Substitutionsmitteln. Man fühlt sich wach und wohl. Unter Abhängigen heißt es dann: Das Substitutionsmittel „fährt“ besser. Das Problem ist allerdings: Nach einigen Jahren Benzodiazepin-Missbrauch kehrt sich die positive Wirkung ins negative. Den Leuten geht es nicht gut. Eine Zeitlang versucht man, diesen negativen Wirkungen durch eine höhere Dosierung entgegen zu wirken. Das geht aber nur bedingt. Benzodiazepine sind nämlich toxisch. Ein langjähriger Missbrauch von Benzodiazepinen verstärkt die Beschwerden gegen die sie ursprünglich eingenommen wurden.

Zur Beschaffung von Benzodiazepinen betreiben viele Suchtpatienten sogenanntes Arztshopping. Wie ist es möglich, bei mehreren Ärzten diese Medikamente zu bekommen?

David: Weil Suchtpatienten durch das Erzählen von Geschichten gelernt haben, sich Zugang zu Ärzten zu verschaffen, die oft gar nichts von einander wissen. Diesen Ärzten machen sie glaubhaft, dass man benzodiazepin-abhängig ist, es sich um einen Notfall handelt oder der andere Arzt im Urlaub ist. Oftmals ist der Patient auch schwierig und die Ärzte haben nicht die Zeit und Geduld, sich im stressigen Ordinationsalltag mit diesen Patienten ausgiebiger auseinanderzusetzen. Das sind alles Faktoren, die dazu führen, dass dieses Arztshopping möglich ist.  Auf diese Weise kann man bei drei, vier Ärzten Rezepte lukrieren.

Lässt sich das Ärzteshopping nicht an der E-Card ablesen?

David: An der E-Card können Sie nicht erkennen, ob dieser schon bei mehreren anderen Ärzten war. Diese sagt nur: Der Patient hat seinen Krankenschein schon bei einem anderen Arzt abgegeben. Aber er kann im Vertretungsfall x-beliebig viele Ärzte aufsuchen. Diesen Missstand versuchen wir zu ändern.

Wie kann man diesem Zustand entgegenwirken?

David: Mit Aufklärung und Information der Ärzte in Rahmen von Fortbildungen und sinnvollen Richtlinien: Es ist state of the art, dass die Verschreibung von Medikamenten wie Benzodiazepinen und die Substitutionstherapie möglichst in einer ärztlichen Hand liegt. Wenn sich der Patient neben der Substitutionsbehandlung auch in psychiatrischer Behandlung befindet, sollten sich die behandelnden Ärzte austauschen. Und es sollte klar sein, dass psychotrope Mittel nur von einem Arzt verschrieben werden sollten. Besonders wird in den Leitlinien darauf hingewiesen, dass die Verwendung eines Privatrezeptes, wenn die Verwendung eines Kassenrezeptes möglich ist, zu vermeiden ist. Das bedeutet, dass bei Fällen von schweren Missbrauch ein Arzt/eine Ärztin, der/die große Mengen von Benzodiazepinen auf Privatrezepten verordnet hat, in einem höheren Ausmaß als bisher für die Verschreibung rechtlich haftet und verantwortlich gemacht werden kann.

Gibt es noch andere Kontrollmöglichkeiten neben der ärztlichen Absprache?

David: Wir haben soeben mit dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger und den Krankenkassen vereinbart, dass es möglich ist, einen Monatsbedarf an Benzodiazepinen über das automatische Bewilligungssystem der Krankenkassen zu verschreiben. Beim substituierten Patient wird ein Monatsbedarf festgelegt, der parallel zur Abgabe des Substitutionsmittels erfolgt. In Wien erhalten bereits hunderte polytoxikomane PatientInnen in Substitutionstherapie strukturiert Benzodiazepine verschrieben. Diese werden in der Apotheke "vereinzelt" abgegeben, analog der Abgabe des Substitutionsmittels. Täglich bis maximal einmal pro Woche. Diesen PatientInnen werden keine größeren Mengen von Benzodiazepinenmehr ausgefolgt.

Eine wesentliche Sache ist, den Suchtpatienten über die Gefahren und Risiken des Benzodiazepin-Missbrauch aufzuklären. Wie schwierig ist das?

David: Es ist schwierig. Ein ganz wesentliches Ziel ist es, den Patienten grundlegend über die Gefahren des Missbrauchs aufzuklären, ihn weiters darüber zu informieren, dass es bei den Benzodiazepinen unterschiedliche Substanzen gibt – es gibt allein in Österreich bis zu 30 verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkungen. Und es gilt klarzumachen, dass es eine Substanz gibt, die mit Sicherheit die ungünstigste ist – das ist Flunitrazepam.

Warum ist Flunitrazepam so gefährlich?

David: Diese Substanz flutet rasch an. Man spürt nicht ein langsames Ansteigen, sondern es kommt zu einer Welle. Und diese Welle schätzen die Suchtkranken. Flunitrazepam zählt zu jenen Benzodiazepinen, die zum exzessivsten Konsum und höchsten Dosen bei den Suchtkranken führen. Ziel ist also, die Patienten von Flunitrazepam auf andere, langsamer anflutende Benzodiazepine umzustellen – beispielsweise Diazepam, Clonazepam oder Oxazepam. Diese Umstellung kann man bei Patienten aber nicht erzwingen. Das muss mit Überzeugung und einem sanften Druck geschehen. Bei der Verschreibung von Flunitrazepam reicht es nicht, gute Ratschläge parat zu haben oder Leitlinien und Rahmenbedingungen anzubieten. Da bedurfte es auch geänderter gesetzlicher Grundlagen. Diese wurden Ende 2012 erstellt: Novelle der Psychotropenverordnung und der Suchtgiftverordnung. Diese Novellen schreiben fest, dass generell Benzodiazepine auf einem Rezept nicht mehr wiederholt abgegeben werde dürfen. Ne repetatur! Flunitrazepam bleibt weiterhin eine psychotrope Substanz, muss aber den Verschreibungsregeln von Suchtgiften entsprechend rezeptiert werden: Mit Suchtgiftvignette, Ausfertigung des Rezeptes in Ziffern und ausgeschriebenen Zahlen, vollständiger Unterschrift und vor allem Dokumentationspflicht.

Verlagert sich die Problematik dann nicht auf den Schwarzmarkt?

David: Da werden wir eine ähnliche Situation wie zu Beginn der Substitutionsbehandlung vor 20 Jahren beobachten können. Ja, es kommt zu Verlagerungen. Aber, was wir auch bei der Substitutionstherapie gesehen haben: Gleichzeitig führte das Therapieangebot zu einer guten Behandlungsstruktur und einem besseren Zustand der Patienten. Aber natürlich werden wir weiterhin Patienten haben, die sich zusätzlich etwas am Schwarzmarkt besorgen. Und dann wird es Menschen geben, denen wir derzeit nicht helfen können. Die machen weiterhin, was sie wollen. Letztlich geht es um eine Verlagerung vom illegalen, schmutzigen Eck ins legale. Wenn eine regelmäßige Verschreibung im Rahmen einer ärztlichen Behandlung mit einem gut verträglichen Medikament sichergestellt ist, ist das für einen Teil der Patienten die wesentlich bessere Alternative als das Besorgen von Benzodiazepinen am Schwarzmarkt.

Wie geht es gut eingestellten Substitutionspatienten, die von schnell anflutenden Benzodiazepinen auf langsamer anflutende beziehungsweise auf geringere Dosen umgestellt werden? Könnte das zum Problem werden?

David: Ja. Hier könnte notwendig werden, die Dosis an Substitutionsmitteln vorübergehend zu erhöhen, während man die Dosis der Benzodiazepinen reduziert. Das hat sich in vielen Fällen als gute Alternative erwiesen.

 

Gibt es Alternativen zu Benzodiazepinen?

David: Ja. Vor allem bei allen psychiatrischen Diagnosen gibt es besser geeignete Medikamente, die wesentlich besser wirken als Benzodiazepine. Eine weitere Alternative ist eine umfassende, langfristige psychosoziale Betreuung.  Wenn Menschen mit sich selbst, ihren Beziehungen, ihrem Geld gut zurecht kommen, brauchen sie diese Substanzen als Brücken schlichtweg nicht mehr. Es gilt, den Patienten langsam wieder die Kontrolle über sich selbst und ihr Leben zurück zu geben.

Herzlichen Dank für das Gespräch.

Link zur „Leitlinie zum Umgang mit dem schädlichen Gebrauch und der Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei Patientinnen und Patienten in Erhaltungstherapie mit Opioiden“. http://www.oegabs.at/leitlinie_01.pdf

Literaturhinweis:

„Benzodiazepine: Wirkungsweise und therapeutischer Entzug“ (H. Ashton, 2002)

Was sind Benzodiazepine eigentlich?

Benzodiazepine sind Substanzen, die als wichtigste Stoffgruppe der Tranquilizer gelten. Benzodiazepine vermindern die Erregbarkeit der Nervenzellen. Deshalb wirken sie angstlösend und beruhigend, hemmen Aggressivität und fördern den Schlaf. Sie haben im Bereich der psychiatrischen Erkrankungen zu einer individuellen Entspannung von unglaublich vielen kritischen, psychiatrischen Karrieren beigetragen. Damit war es unter anderem möglich stationäre Aufenthalte zu kürzen. Eines der ältesten bekannten Mittel ist das Valium, das vor wenigen Jahren seinen fünfzigsten Geburtstag gefeiert hat. Über die Vorteile der Benzodiazepine brauchen wir also nicht zu sprechen. Die sind unbestritten.

verfasst am 20.06.2012