Studie bestätigt: Die Qualität der heimischen Substitutionsärzte ist besser als ihr Ruf

Eine neue empirische Studie über den Status Quo und das Management der Substitutionsbehandlung in Österreich hat interessante neue Erkenntnisse in Bezug auf Ausbildung, Erfahrung und Zielsetzung heimischer Substitutionsärzte gebracht. Univ.- Prof. Alfred Springer, Leiter des Ludwig-Boltzmann-Instituts für Suchtforschung und Co-Autor der Studie, erläutert im Zuge der 3. Konferenz der European Association of Addiction Therapy (EAAT) die wichtigsten Erkenntnisse.

Univ. Prof. Dr. Alfred Springer

Plattform Drogentherapien: Was sind die wesentlichen Erkenntnisse der Studie?

Springer: Kurz zusammengefasst: An der Studie hat sich ein recht hoher Prozentsatz der Ärzte, die in Österreich Substitution betreiben, beteiligt. Von diesen lässt sich aus der Studie ableiten, dass sie über hohe fachliche Kompetenz verfügen, einen zum Teil langjährigen Erfahrungsschatz in der Behandlung von Opiatabhängigen aufweisen und dass sie auch regelmäßig Fortbildungsveranstalten besuchen.

Was heißt das genau?

Von den 176 Ärzten – 138 Allgemeinmedizinern und 38 Fachärzten, die wir zwischen Juni und September 2006 interviewt haben, besuchen rund 70 Prozent jährlich durchschnittlich drei Fortbildungskurse in den Qualitätszirkeln. Über 40 Prozent haben eine langjährige, bis zu 40jährige Erfahrung in der Substitutionstherapie. Die Substitutionspatienten machen bei drei Viertel der untersuchten Medizinern zirka 5 Prozent der Gesamtpatientenzahl aus – wobei speziell das Verhältnis der betreuten Patienten in Groß- und Kleinpraxen interessant ist: Bei einer weitaus geringeren Zahl an großen Einrichtungen werden im Schnitt weitaus mehr Patienten behandelt als in den kleinen Praxen.

Was geben die substituierenden Ärzte als mittelfristiges Behandlungsziel an?

Für die Ärzte gibt es drei unterschiedliche Zielsetzungen: Die langfristige Enthaltsamkeit von allen nicht-medizinischen psychoaktiven Substanzen, die Abstinenz von jeglichen Opiaten oder die sukzessive Reduktion der Substitutionsdosierung. Die Studie hat gezeigt, dass sich vor allem jene Ärzte für die letzteren beiden Punkte aussprechen, die erst seit kurzem substituieren, nur wenige Substitutions-Klienten haben und selten an Qualitätszirkel teilnehmen.

Was bedeutet das im Hinblick auf die Zielsetzungen der Novellierung der Suchtmittelverordnung beziehungsweise der Verordnung zur Fortbildung substituierender Ärzte...

Tatsächlich hat die Studie interessante Aspekte gebracht, die im Vorfeld der Implementierung dieser Verordnungen bei der Ausarbeitung des einen oder anderen Punktes durchaus wertvolle Informationen geliefert hätten. So bilden sich die langjährig substituierenden Ärzte ohnehin schon laufend fort. Weiteres werden Substitutionsmittel generell eher zu niedrig als zu hoch dosiert. Vor allem junge unerfahrene Ärzte, die keine Fortbildungen besuchen, neigen zur geringen Dosierung. Einige halten ihre Dosierungen sogar so niedrig, dass die Patienten eben gerade keine Entzugserscheinungen haben. Der Vorwurf, dass durch eine übermäßige Dosierung bei der Substitutionsbehandlung vermehrt Substanzen der Substitutionsbehandlung auf den Schwarzmarkt gelangen, ist daher kaum zu bestätigen. Möglich ist natürlich eine gewisse Auswirkung fragwürdiger Verschreibungspraktiken durch einige Ärzte, die sich an der Untersuchung nicht beteiligt haben. Derartiges ist ja auch aus anderen Ländern bekannt. Dass aber aus diesen Praxen dann so viel in den Schwarzmarkt einfließt, dass darauf mehrheitlich die von den Medien kolportierten Probleme zurückgeführt werden können, ist nicht nachzuvollziehen.

Eine niedrige Dosierung bei der Substitutionsbehandlung ist also eher schlecht?

Ja, wenn sie aus prinzipiellen Überlegungen zum Einsatz kommt. Wichtig ist, wie immer in der Medizin, die richtige Dosierung. Viele internationale Studien – einige wurden im Überblick von Michael Gossop auch auf der Konferenz vorgestellt  – weisen aus, dass der Hauptgrund für den Abbruch einer Substitutionsbehandlung eine zu niedrige Dosierung ist. Für den langfristigen Erfolg einer Therapie ist eine ausreichend hohe Dosis weitaus besser.

Die Novelle ist von den Kritikern der Substitutionstherapie geprägt. Diese haben vor allem den starken Anstieg der Verschreibungen von morphinhaltigen Medikamenten als Substitutionsmittel kritisiert und sehen darin auch einen Zusammenhang mit dem Anstieg der Substanz am Schwarzmarkt.

Tatsächlich haben die retardierten Morphine seit ihrer Einführung im Jahr 1998 eine sehr starke Verbreitung in der Substitutionstherapie gefunden und sind auch häufiger verschrieben worden – auch bei der Ersteinstellung. Eine frühere Wiener Studie hat aber gezeigt, dass dafür triftige medizinische und therapeutische Gründe ins Treffen geführt wurden und dass sowohl Patienten als auch Ärzte gute Erfahrungen mit den retardierten Morphinen als Substitutionsmittel gemacht haben. Außerdem hat sich damals gezeigt, dass die Patienten, die retardierte Morphine verschrieben bekommen haben, weitaus weniger andere Substanzen einnahmen. Die Co-Abhängigkeit wird also in einem sehr wesentlichen Ausmaß reduziert.

Ist die Kritik gegenüber morphinhaltigen Medikamenten, wie stärkere Abhängigkeit, Anstieg der Todesfälle, gesundheitliche Risiken bei intravenöser Applikation usw. haltbar?

Manche Kritikpunkte sind sicherlich durchaus gerechtfertigt und prinzipiell kann es zu gesundheitlichen Problemen kommen, wenn Arzneimittel nicht in der vorgesehenen Weise gebraucht werden. Allerdings gilt es zu relativieren: Kritisiert werden auch andere Substitutionsmittel. In anderen Ländern geraten eben dann jene Substanzen in Verruf, die gerade verwendet werden – meist sogar mit genau denselben Kritikpunkten und Anschuldigungen.

Wie sieht die Ärztesituation nach Implementierung der Suchtmittelnovelle und der Fortbildungsverordnung aus?

Für stichhaltige Aussagen ist der Zeitraum seit der Einführung noch zu kurz. Aber anekdotisch lässt sich festhalten, dass sich vor allem Ärzte in Kleinpraxen vermehrt aus der Substitutionsbehandlung zurückgezogen haben. Die Gründe dürften vielfältig sein: Viele scheuen die hohen bürokratischen Hürden oder verweigern sich gegen die kontrollierende Form des Arzt-Patienten-Verhältnisses, die durch diese stark reglementierte Behandlungsweise zum Tragen kommt und kontraproduktiv ist für den Aufbau einer vernünftigen, konstruktiven Vertrauensbasis. Viele wollen sich auch die Fortbildung nicht antun. Und manche sind einfach verbittert, weil sie sich nach mehr als 20 Jahren Berufserfahrung über die Grundsätze der Co-Morbidität aufklären lassen müssen.

Es macht also Sinn, diese Studie im Nachfeld dieser veränderten Rahmenbedingungen nochmals zu wiederholen?

Auf jeden Fall sollte man in geraumer Zeit evaluieren, was die Novellierung der Suchtmittelverordnung und die neue Ärzteweiterbildungsverordnung gebracht haben. Das ist ja auch vom Gesetzgeber vorgesehen. Nach bisherigen Abschätzungen sieht es ja nicht gerade nach einer positiven Entwicklung aus.

Wie sieht es mit den Patienten aus? Wurden die im Zuge der empirischen Studie auch befragt?

Ja wir haben parallel zu den Ärzten auch die Patienten interviewt – pro Arzt jeweils fünf Patienten. Dazu sind die Daten aber leider noch nicht vollständig ausgewertet.

Herzlichen Dank für das Interview

verfasst am 01.10.2007