Substitutionsbehandlung in Slowenien

Studie untersucht die Wirksamkeit von Morphin retard bei Patienten, die unter Methadon-Behandlung über Nebenwirkungen bzw. über anhaltende Entzugserscheinungen klagen.

Eine klinische Studie in Slowenien bestätigt, dass die Substitutionsbehandlung mit Morphin retard Vorteile gegenüber Methadon hat und dadurch ein breiteres Therapieangebot in der täglichen Praxis ermöglicht. Dr. Andrej Kastelic, Facharzt für Psychiatrie, Leiter des Zentrums für Drogensuchtbehandlung in Ljubljana und Koordinator des Netzwerks »Zentren für Drogenprävention und Drogensuchtbehandlung«, hat bei der 3. Konferenz der »European Association of Addiction Therapy (EAAT)« die wesentlichen Ergebnisse dieser Studie präsentiert und die Struktur der Substitutionsbehandlung bzw. Betreuung von Opiatabhängigen in Slowenien  erläutert.

Plattform Drogentherapien: Die Substitutionstherapie scheint in Slowenien etwas anders abzulaufen als in Österreich?

Kastelic: Wir haben ein Netzwerk von Behandlungszentren, wo Allgemeinmediziner und natürlich auch Psychiater und Psychologen Patienten in guter Teamarbeit behandeln. Es gibt auch niedergelassene Ärzte, die eine Substitutionsbehandlung machen, meist aber in Gebieten, wo es in unmittelbare Nähe keine Zentren gibt. Aber die Erstindikation zur Behandlung erfolgt immer in einem Zentrum. Die Substitutionsmedikamente erhält der Patient dann solange täglich in einem Zentrum, bis er stabilisiert ist. Erst dann besteht für den Patienten die Möglichkeit, dass das Medikament für den Zeitraum von bis zu einer Woche mitgegeben wird. Von einer Abgabe des Substitutionsmittels – wie in Österreich – über eine Apotheke halten wir nicht sehr viel. Es nimmt den Patienten ihr Recht auf Privatsphäre. Ich möchte einfach keine Kontrolle über meine Patienten ausüben. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass es auf unsere Weise besser funktioniert, als einem Patienten einfach nur ein Rezept mitzugeben.

 

Die Patienten bekommen die Substitutionsmittel also ausschließlich in diesen  Zentren?

Ja. Es gibt natürlich auch Regionen, wo es keine Ärzte gibt, die eine Substitutionsbehandlung durchführen. Dort nutzen wir ausnahmsweise die örtlichen Apotheken.

Wie viele Opiatabhängige gibt es in Slowenien und wie viele Patienten sind in einer Substitutionsbehandlung?

Die Opiatabhängigkeit ist in Slowenien ähnlich weit verbreitet wie in Österreich, bei einer Einwohnerzahl von ca. 2 Millionen sind es demnach etwa 7.000 Abhängige, wovon mehr als 2.500 Patienten in Substitutionsbehandlung sind.

Welche Medikament werden in Slowenien zur Substitutionsbehandlung eingesetzt?

Mit unserem Substitutionsprogramm haben wir 1995 begonnen und damals wurde nur Methadon eingesetzt. Methadon wird als Wirkstoff-Lösung hergestellt und als Flüssigkeit abgegeben. 2004 wurden zwei Medikamente für die Substitutionsbehandlung von unserer Gesundheitsbehörde zugelassen, Buprenorphin Präparat und ein Substitutionsmittel auf Basis von Morphin als Retard-Medikament.

Ist also Methadon das Mittel der ersten Wahl?

So kann man das nicht sagen. Das ist eine medizinische Entscheidung. Wir haben nicht – wie in Österreich – eine gesetzlich reglementierte Substanzwahl. Wenn wir einen neuen Patienten haben, fangen wir üblicherweise mit Buprenorphin an. Wenn dieses Substitutionsmittel nicht passt, also nicht vertragen wird, versuchen wir es mit Methadon. Erst wenn es auch hier Nebenwirkungen auf Methadon gibt beziehungsweise Entzugserscheinungen oder weiterhin starkes Opiatverlangen besteht, dann wechseln wir zu Morphin retard. Natürlich gibt es auch Patienten, bei denen wir gleich mit Morphin retard beginnen, speziell bei jenen, die schon früher eine Behandlung hatten, diese abgebrochen haben oder wieder rückfällig geworden sind.

Was ist der Grund für dieses Vorgehen?

Es sind primär Kostengründe. Nachdem wir als Substitutionsärzte bzw. als Drogenzentren selbst auf unser Budget achten müssen, müssen wir schauen, wie wir die Geldmittel sinnvoll und effektiv einsetzen.

Von wem wird die Substitutionsbehandlung in Slowenien bezahlt?

Die Substitutionsbehandlung in Slowenien ist für den Patienten selbst kostenlos, sie wird von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Mit dem für die Substitutionsbehandlung vorgesehenen Budgetmittel müssen alle Kosten getragen werden, also auch für die Zentren und den angebotenen Behandlungsprogrammen, ein Teil davon sind auch die Kosten für die Medikamente.

Was waren die Ziele Ihrer Studie in Slowenien?

Wie ich schon vorher erwähnt habe, gibt es bei unserem „Stufenvorgehen“ immer wieder Patienten, wo wir mit Methadon nicht zurechtkommen. Bei diesen besteht die Gefahr, dass sie aufgrund von Unverträglichkeiten bzw. trotz relativ hoher Methadon-Dosen weiterhin ein gesteigertes Verlangen nach Heroin haben oder unter Entzugserscheinungen leiden. Wir wollten herausfinden, ob und wie diese Patienten auf Morphin retard umgestellt werden können und wie es ihnen unter der neuen Behandlung geht.

Was sind die wesentlichen Ergebnisse ihrer Studie?

Im Zuge der Studie haben wir doch etliche Patienten gefunden, die nicht gut auf Metadon ansprechen bzw. Methadon nicht vertragen. Innerhalb von 6 Monaten waren es fast 100 Patienten, wo eine Umstellung auf Morphin retard aus rein medizinischer Sicht gerechtfertigt bzw. erforderlich war. Dabei haben sich zwei unterschiedliche Gruppen herauskristallisiert: Die eine Gruppe hatte bei einer Dosis von mehr als 90 mg Methadon anhaltende Entzugserscheinungen und weiterhin ein sehr starkes Verlangen nach Opiaten. Die andere Gruppe hatte häufig und belastende Nebenwirkungen auf Methadon gezeigt. Das wesentliche Ergebnis dieser Studie ist, dass die Umstellung von Methadon auf Morphin retard sehr einfach und unproblematisch ist.

Welche besonderen Erkenntnisse konnten Sie in Bezug auf Morphin retard gewinnen?

Die Umstellung auf Morphin retard hat zwei Vorteile: Die unter Methadon berichteten Nebenwirkungen sind innerhalb kurzer Zeit verschwunden bzw. sind deutlich weniger geworden. Bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit unter Methadon sind einerseits die Entzugserscheinungen und andererseits das Verlangen nach Opiaten deutlich zurückgegangen. Das heißt, sie haben auf die Behandlung wesentlich besser angesprochen.

In Österreich hat man die Erfahrung gemacht, dass Patienten Morphin retard bevorzugen. Welche Erfahrungen haben Sie gemacht?

Wir haben in dieser Studie die Patienten speziell zu ihrer Befindlichkeit befragt. Nach der Umstellung gaben sie an, dass sie weniger depressiv sind und weniger Probleme mit Nebenwirkungen haben. Daraus resultiert, dass die Mehrzahl dieser Patienten eine Substitutionsbehandlung mit Morphin retard bevorzugt und somit in der Substitutionsbehandlung verbleibt.

Sie haben also mit der Studie zeigen können, dass es Unterschiede zwischen Methadon und Morphin in der Substitutionsbehandlung gibt.

Auf jeden Fall. Dies hängt mit den speziellen Eigenschaften dieser Medikamente ab. Methadon hat unter anderem einen ganz anderen Stoffwechsel als Morphin. Manche Patienten kommen trotz hoher Methadon-Dosen nicht aus, das ist aber genetisch bedingt. Andere haben zusätzlich Nebenwirkungen, besonders wenn sie gleichzeitig andere Medikamente einnehmen. Ähnliche Probleme gibt es aber auch für Buprenorphin.

Wird das Ihre weitere Behandlungsstrategie beeinflussen?

Ich denke schon. Wir werden uns in Hinkunft bei der Medikamentenwahl mehr auf die individuelle Situation und Bedürfnisse von Patienten einstellen müssen.

Haben Sie Probleme mit dem Missbrauch in Slowenien?

Ja, die haben wir wie alle anderen. Missbrauch ist ein allgemeines Problem, das mit der Opiatabhängigkeit als psychiatrische Krankheit zusammenhängt. Der Schwarzmarkt über Patienten, die ihre Dosis mit nach Hause nehmen, ist überschaubar und kontrollierbar, weil fast jeder Opiatabhängige in den Zentren eine Substitutionstherapie bekommen kann. Ein Problem sind unsere östlichen Nachbarländer. Da hat sich die Situation zwar jetzt auch verändert, aber früher war es sehr einfach, Rezepte für Methadon oder Benzodiazepine zu bekommen und zwar über „weiße Rezepte“, die öfters verwendet werden können.

Für die Zukunft werden Sie also bei diesen drei Substitutionsmittel bleiben?

Ja. Es wurde bei der Tagung zwar eine Studie zur Heroin-Substitution präsentiert. Aber das kommt derzeit für uns nicht in Frage. Wir können unsere Patienten – wie sich gezeigt hat – mit den drei Substitutionsmittel derzeit sehr gut behandeln.

Herzlichen Dank für das Interview.

verfasst am 13.12.2007