Substitutionsforum Mondsee – 2014

Interdisziplinäre Tagung der ÖGABS 2014 bereits zum 17. Mal

Mit einem seit jeher interdisziplinär geprägten Programm zieht die Österreichische Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkranken (ÖGABS) auch dieses Jahr wieder rund 160 Experten aus dem Bereich der Substitutionsbehandlung an den Mondsee. Der Schwerpunkt des diesjährigen Forums wurde auf die Thematik Substanzkonsum bei Jugendlichen gelegt. Vorträge aus den Bereichen der Sucht(präventions)forschung, der Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie aus der Praxis der Suchthilfe verdeutlichten aktuelle Entwicklungen rund um das Thema Jugend und Sucht.

Der „süchtige“ Jugendliche

Zu Beginn des 17. Substitutions-Forums führte ÖGABS-Mitbegründer und 2. Vorsitzender Prof. Dr. Alfred Springer die Zuhörer mit seinem Vortrag in die Mythen und Fakten des Drogengebrauchs im Adoleszenzalter ein. Mittels anschaulicher Beispiele aus der Film- und Literaturwelt gab Springer einen Einblick in die Geschichte der Jugendkultur seit den 1950er Jahren. Nach dem Motto „Resistance through Rituals“ reagierten Jugendliche auf neue Kontrollen meist mit neuen Subversionen. Drogen spielten hier als stilisierender Faktor eine große Rolle: Die unterschiedlichen Jugendgruppen und -kulturen nutzen den Drogengebrauch, um ihre Ideologien auszudrücken. Heutzutage wird die Selbstbestimmung der Jugendlichen mehr und mehr in Frage gestellt und es gibt laut Springer auch immer mehr Süchtige. Da die Suchtthematik in der Gesellschaft und in den Medien in den letzten Jahrzehnten eine immer größere Rolle eingenommen hat, wurden immer mehr Süchte bekannt bzw. Verhaltensmuster in den Sucht-Kontext gestellt.

Um diese sogenannten Adoleszenzprobleme und -krisen in ihrer Ursache zu verstehen, ist es wichtig, abseits vorhandener Genres und Klischees rund um Jugendliche zu forschen und die Hirnforschung heranzuziehen – speziell, wenn der Bezug zur Suchttheorie aufgegriffen wird. Generell bestehen drei große Veränderungen in der Adoleszenzphase im Gehirn: Das „Ausjäten“ bzw. „Ausmisten“ von kindlichen Strukturen und Denkweisen, die Ausreifung der Transmitterstruktur (Myelinisierung) und die Ausweitung der neuronalen Verbindungen. Die Forschung geht davon aus, dass das „soziale Gehirn“ mit einem Alter von 24 Jahren ausgereift ist. Man muss hier jedoch ergänzend anführen, dass die Datenlage bislang –gelinde ausgedrückt – ungenügend ist: Forschungen mit Wüstenrennmäusen (sehr „soziale“ Tiere) oder Experimente mit Ratten zu Morphin und ihre Übertragung auf Menschen ist enden wollend. Neben diesen Tierversuchen wurde zwar auch eine Studie an wenigen Jugendlichen durchgeführt, diese Daten sind jedoch nicht ausreichend, insbesondere nach dem Gesichtspunkt der Komplexität der Suchtforschung in der Adoleszenz. Den Fokus allein auf die biologischen Aspekte zu legen ist unzureichend, um das weite Spektrum zu erfassen. Zudem verhindert eine Verallgemeinerung, die Unterschiede innerhalb der Gruppe der Jugendlichen zu sehen; schließlich beobachten wir Risikobereitschaft nicht nur im Adoleszenzalter. Die weitgehend spekulativen Ansätze des „unreifen Gehirns“ von Jugendlichen bringen aber auch Positives für sie hervor: eine entsprechend mildere Behandlung vor Gericht.

Der Vortrag von Prof. Alfred Springer mit dem Titel „Adoleszenz und Drogengebrauch – Fakten und Mythen“ steht auf der ÖGABS-Website zum Download bereit.

Epidemiologische Studien zum Thema Jugend und Sucht – ein kritischer Blick

Wie auch schon in der Adoleszenzforschung in Bezug auf die Suchttheorie bewusst wird: Studien, Berichte, Fragebögen, etc. müssen kritisch betrachtet und hinterfragt werden. Vor allem im Bereich von Kinder- und Jugendforschung zeigt der Trend, dass Fragebögen nicht ausreichend praxisnah und verständlich aufbereitet werden, wodurch – wie in Berichten ersichtlich ist – die Antworten mehrdeutig zu interpretieren sind. Dr. Alfred Uhl vom Anton-Proksch-Institut Wien zeigt diese Problematik in einem gut aufbereiteten Vortrag auf: Anhand von sinnwidrigen Schlussfolgerungen von Fragebögenauswertungen wird klar, dass selbst das Fachpublikum nach dem Motto „wenn es geschrieben steht, wird es schon stimmen“ zu wenig kritisch hinterfragt – wodurch sich wohl manch ein Artikel in Populärmedien erklären lässt. Eine österreichische Regionalzeitung berichtet beispielsweise davon, dass 8 % der 14-jährigen in Österreich alkoholkrank seien. Nach einigen Nachforschungen des Anton-Proksch-Instituts stellte sich allerdings heraus, dass die Daten auf eine von Schülern durchgeführte Befragung von ein paar wenigen Schulklassen in Oberösterreich zurückzuführen sind. Das in der Zeitung abgebildete Ergebnis entbehrt somit einer glaubwürdigen Grundlage und zeigt sehr anschaulich wie unkritisch sensible Ergebnisse oftmals behandelt werden.

Zum Ende des Vortrags spricht sich Uhl für die Notwendigkeit epidemiologischer Erhebung aus, gibt jedoch auch folgende Empfehlungen für das richtige Erstellen mit: man muss die Validität laufend prüfen, den Ablauf von Befragungen verbessern, bezüglich der Befunde realistisch sein und echte Evaluierungen von Fragebögen durchführen. Die Einleitung der Delphi-Studie 2013[1] enthält beispielsweise eine Erörterung dazu, wie die in der Studie enthaltenen Daten zu interpretieren sind und von welcher Genauigkeit sie geprägt sind.

Der Vortrag von Dr. Alfred Uhl mit dem Titel „Kritischer Blick auf epidemiologische Studien zum Thema Jugend und Sucht“ steht auf der ÖGABS-Website zum Download zur Verfügung.


[1] Uhl, A.; Schmutterer, I.; Kobrna, U.; Strizek, J. (2013): Delphi-Studie zur Vorbereitung einer „nationalen Suchtpräventionsstrategie mit besonderem Augenmerk auf die Gefährdung von Kindern und Jugendlichen“. Bundesministerium für Gesundheit, Wien

„Denn sie wissen nicht was sie tun“ – Oder doch?

Weg von der Theorie hin zur Praxis: Krisenhafte Entwicklungen und der Stellenwert des Substanzkonsums der Jugendlichen zeigt sich in der täglichen Arbeit der Suchtspezialisten von Therapieeinrichtungen sowie klinischen Einrichtungen. Der Zusammenhang zwischen einer normaltypischen Adoleszenzentwicklung und Substanzkonsum zeigt sich laut Kinder- und Jugendpsychiater Dr. Christian Müller, Facharzt für Psychiatrie und Neurologie beim Verein Dialog, in der Ausstattung der individuellen Persönlichkeit, der psychosexuellen Entwicklung sowie im Spannungsfeld von „inneren und äußeren Räumen“. Dieses Spannungsfeld bezieht sich auf den schon eingangs erwähnten Ausbruch bzw. auf das „Ausjäten“ von traditionell geprägten Strukturen im Inneren sowie der sich daraus entwickelten Identifikation mit äußeren Räumen wie zum Beispiel Jugendgruppen. Hier entsteht der Zusammenhang zu problematischen Ereignissen, den Krisen im Adoleszenzalter und welche Funktion der Substanzkonsum hier spielen kann. Für die Zusammenarbeit mit betroffenen Jugendlichen ist es wichtig, die akute Krise nicht als Ursache, sondern als Auslöser zu betrachten. Eine Krise zeigt immer, dass etwas im Leben des Jugendlichen für ihn nicht zu bewältigen ist. Die Aufgabe des Therapeuten oder Psychiater ist es, hier auf die unterschiedlichen Einflüsse und bestehenden Werte- und Persönlichkeitsbilder des Jugendlichen einzugehen und ihnen (neue) Leitlinien vorzugeben, um Orientierungshilfe zu leisten: Wo kann es hingehen?

Das bekannte Risikoverhalten sowie die gefühlte Unverletzbarkeit sind in der Adoleszenzentwicklung wichtige Bestandteile der Persönlichkeit und gehören unabdingbar zu den Voraussetzungen von Jugendlichen in ihrer Entwicklung. Das Risikobewusstsein entsteht in diesen Phasen durch die Konsequenz des Erlebens. Jugendliche müssen im „Hier und Jetzt“ Erfahrungen machen (können), um es als real wahrgenommen abspeichern zu können. Das wird auch mit einem Blick auf neurowissenschaftliche Erkenntnisse deutlich: Die analytische Fähigkeit ist im Adoleszenzalter nicht genügend ausgeprägt. So wirken psychotrope Substanzen in einer höchst vulnerablen Phase.

Auffällig im Suchtverhalten von Kindern und Jugendlichen (stärkere Substanzmissbrauchsrate bis hin zur Substanzabhängigkeit) ist die hohe psychiatrische Komorbidität; je jünger der Adoleszente ist, desto höher ist die Quote an Fällen, wo Begleiterkrankungen auftreten. Persönlichkeitsstörungen stehen hier im Vordergrund: Nahezu die Hälfte der betroffenen Jugendlichen haben schizoaffektive, bis zu 25% schizophrene Störungen. Diese Aussagen decken sich auch mit der Ambulanzerfahrung von Christian Müller, wobei hier ergänzt werden muss, dass die Diagnostik in dieser Phase sehr schwierig ist.

Die Entwicklung von Abhängigkeit im Jugendalter ist abhängig von bestimmten Faktoren: Imitation, Identifikation, Abwehr von Spannung und Regulation bzw. Selbstbehandlung. Über diese Aspekte hinaus üben Verführung und Belohnung im Jugendalter eine enorm hohe Kraft aus. Psychiater und Therapeuten stehen hier vor der Herausforderung diesen Aspekten etwas entgegenzuhalten bzw. den Jugendlichen etwas anzubieten. In der Praxis stellt sich heraus, dass sich Belohnung für die Jugendlichen nicht in einem Arzneimittelrezept wiederspiegelt, sondern zum Beispiel in der Wiederanbindung an das familiäre Umfeld oder das Finden einer Vertrauensperson bzw. einer Ersatzfamilie, die ihnen Beziehung und Kontinuität anbieten kann.

Psychopharmakatherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Am zweiten Tag des diesjährigen Substitutions-Forums gab Dr. Christian Kienbacher, Ärztlicher Leiter des Ambulatoriums für Kinder- und Jugendpsychiatrie Wien Floridsdorf, noch einen umfassenden Einblick in die Psychopharmakatherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die aus ethischen Gründen stark polarisiert und von vielen Herausforderungen geprägt ist. Nicht nur medizinische und rechtliche Unterschiede in der Behandlung von Erwachsenen spielen hier eine große Rolle, sondern auch die mangelhafte flächendeckende Versorgungssituation in Österreich, Ängste von Patienten und ihren Angehörigen, Compliance oder schlicht das Faktum, dass Kinder meist Stimmen brauchen, die für sie sprechen (müssen). Die Aufklärung von Patienten und Eltern wird als besonders wichtig erachtet, um ihnen die Angst vor möglichen Schäden der Psychopharmakabehandlung zu nehmen. Außerdem setzt das von Kienbacher geleitete Ambulatorium auf multimodale Therapie – neben einer Psychopharmakatherapie sollten auch andere passende Therapieformen wie beispielsweise Einzel- und Gruppentherapie, Ergo- oder Physiotherapie oder eine stationäre Behandlung Eingang finden.

Dem „Off-Label-Use“ wird besondere Aufmerksamkeit in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen geschenkt. Viele Psychopharmaka sind für diese Patientengruppe nicht zugelassen, da solche Zulassungsstudien hohe Kosten verursacht, gepaart mit begrenzten Gewinnerwartungen und zudem natürlich sehr strenge gesetzliche Hürden für besonders schützenswerte Probanden zu überwinden hat. Ein zulassungsüberschreitender Einsatz eines Medikaments kann von einem Arzt angeboten werden, wenn er medizinisch indiziert und therapeutisch notwendig ist und bedeutet keine Sorgfaltswidrigkeit des Arztes. Es wäre hingegen ethisch und rechtlich nicht haltbar, wenn ein Patient nicht behandelt werden würde, weil für eine Indikation keine zugelassenen Medikamente zur Verfügung stehen. Christian Kienbacher gibt in seinem Vortrag jedoch zu bedenken, dass ein nicht zugelassenes Medikament erst angewendet werden sollte, wenn unter ausreichend langer Behandlung mit allen zugelassenen Arzneimitteln einer Indikation kein Behandlungserfolg eintritt bzw. wenn ein Medikament ein unzumutbares Nebenwirkungsprofil oder ein hohes Risiko aufweist bzw. bekannte unzumutbare Spätfolgen mit sich bringt. Den Arzt trifft beim „Off-Label-Use“ nicht nur eine erhöhte Aufklärungspflicht, er muss selbstverständlich auch die (schriftliche) Zustimmung des Minderjährigen – der Wunsch des Kindes ist so früh wie möglich zu berücksichtigen – und der Erziehungsberechtigen einholen. Für welche Psychopharmaka welche Zustimmungen erforderlich sind und wie sie jeweils einzuholen sind, stellt Kienbacher in seinem Vortrag übersichtlich dar. Außerdem gibt er einen Einblick in Anwendungsbereiche und Nebenwirkungen verschiedener Arzneimittel.

Der Vortrag von Dr. Christian Kienbacher mit dem Titel „Psychopharmakatherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und die Fallstricke der Off-Label-Behandlung“ steht auf der ÖGABS-Website zum Download zur Verfügung.