Substitutionsforum Mondsee – 2016

Die interdisziplinäre Tagung widmete sich 2016 dem Thema „Sucht im Alter“.

Eine rekordverdächtige Teilnehmerzahl am 19. Substitutionsforum der Österreichischen Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkranken (ÖGABS) zeigte auf, dass das heurige Dachthema von größtem Interesse ist. Weit über 200 ExpertInnen aus dem Gebiet der Substitutionsbehandlung nahmen am Symposium von 9.-10. April 2016 in Mondsee teil und nutzten die Gelegenheit sich in Fachkreisen über die sehr heterogene und komplexe Klientel von älteren, suchtkranken Menschen auszutauschen. Univ.-Prof. Dr. Alfred Springer (ÖGABS) und Dr. Johanna Schopper (Nationale Drogenkoordinatorin, Bundesministerium für Gesundheit) begrüßten ReferentInnen aus den verschiedensten Disziplinen, die wertvolle wissenschaftliche sowie praxisbezogene Beiträge zu „Sucht im Alter“ lieferten.

Arzneimittelgebrauch im hohen Alter

Dr. Alfred Springer, ÖGABS Mitbegründer und Vorsitzender, referierte eingangs zur Komplexität des Drogen- und Arzneimittelgebrauchs im hohen Lebensalter und stimmte damit auf ein von Forschung und Praxis verhältnismäßig wenig betrachtetes Thema ein. Obwohl „der ältere Süchtige“ keine Neuigkeit mehr ist, gibt es doch wenige Studien und Erfahrungsberichte zu und über ihn. Springer gab seinen ZuhörerInnen nicht nur einen Überblick über das vorhandene Wissen, sein Referat erläuterte auch die Wichtigkeit und Dringlichkeit, mit der sich sowohl Fachkreise als auch Politik dieser Klientel widmen müssen. Denn: Die Gesellschaft altert und die suchterkrankten Patienten mit ihr.

Der alternde Suchtkranke ist meist genauso von zunehmenden körperlichen Einschränkungen und/oder psychischen Erkrankungen sowie von sozialen Schwierigkeiten betroffen wie alternde Menschen generell. Zu den Herausforderungen bei älteren Süchtigen kommt hinzu, dass ein Substanzmissbrauch oftmals unbemerkt bleibt und Ältere aus Skepsis gegenüber dem „System“ häufig keine Hilfe suchen – die Klientel ist also in Summe schwerer identifizier- und erreichbar. Zudem zeigt sich eine suboptimale Versorgungslage für suchtkranke Menschen im höheren oder sehr hohen Alter, da sie aus genannten Gründen besondere Bedürfnisse in der Behandlung haben.

Springer formulierte die These: „Multimorbidität ist die Normalität des Alters“ und spricht damit einen wichtigen Punkt an, denn im Alter werden oft psychoaktive Arzneimittel verschrieben, die  in manchen Fällen von den Betroffenen nicht verschreibungsgemäß, zum Beispiel in einer höheren Dosierung oder in Verbindung mit Alkohol, eingenommen werden. Seiner Fachmeinung nach bedarf es daher einer Normalisierung auf mehreren Ebenen, um die Anforderungen von älteren Suchtkranken erfüllen zu können. Die Normalisierung der Bedarfslage, womit Faktoren wie Lebensunterhalt, Krankenhilfe, soziale Beziehungen oder Alltagsunterstützung gemeint sind, wäre ein Bereich. Weiters sind Untersuchungen zufolge 10 bis 15 Prozent der über 65-Jährigen depressiv, weil sie beispielsweise Verlusterfahrungen gemacht haben oder sich gesellschaftlich isoliert fühlen. Diese Faktoren gilt es in den Griff zu bekommen. Es braucht auch eine Normalisierung der Substitution: Die Therapie muss an die jeweilige altersbedingte Lebenssituation angepasst sein. Und zu guter Letzt erwähnt Springer die Normalisierung der Todesursachen und bezieht sich dabei auf eine englische Studie, die zeigt: Je älter die untersuchten drogenabhängigen Menschen sind, desto weniger häufig ist ihr Tod eine direkte Ursache der Drogenabhängigkeit.

Hauptaufgabe der ärztlichen Betreuung ist es also, die Parameter entsprechend zu beurteilen und Komorbiditäten richtig einzuschätzen – sie sind keinesfalls gleich zu sehen wie bei jüngeren Substanzabhängigen. Die Forschung müsse aus Sicht von Springer weg von der ausschließlichen Betrachtung des Gehirns gehen und auch andere Einflüsse untersuchen, denn es zeigt sich eindeutig, dass der Einfluss von Familiendynamik, geistige Prozesse, das Gefühlsleben und die psychische Umwelt eine gewichtige Rolle spielen. Die Neurologie gibt derzeit zu wenig hilfreichen Aufschluss über die speziellen Bedürfnisse eines älteren, suchtkranken Menschen.

Langzeitsubstitution und klinische Auswirkungen

Dr. Hans Haltmayer, Drogenbeauftrager der Stadt Wien, veranschaulichte zu Beginn seines Vortrags einige wichtige und vor allem eindeutige Zahlen zur Substitutionstherapie und ihren Auswirkungen auf suchtkranke Menschen. Studienergebnisse zeigen verheerende Auswirkungen bei Langzeit-Nicht-Substituierten: 48% sind nach 33 Jahren Nicht-Substitution verstorben. Die häufigsten Todesursachen sind eine Überdosis oder Leberzirrhose. Die Mortalitätsrate nimmt durch die Substitutionstherapie deutlich ab. Auch die Haltequote in Österreich zeigt, dass die Behandlung sehr erfolgreich ist – sie liegt konstant bei 60-70%. Und 40% aller Substitutierten in Wien sind über 40 Jahre alt.

Mit diesen Ergebnissen ließ Haltmayer, dessen Referat den Titel „Klinische Aspekte der Langzeitsubstitution mit Opioiden“ trug, keine Zweifel über den Erfolg der Substitutionstherapie offen. Fakt ist auch, dass es Auswirkungen der Langzeitsubstitution gibt, die alle behandelnden ÄrztInnen beachten sollten. Die Forschung zeigt, dass Männer in Substitutionstherapie mit einem gesenkten Testosteronspiegel rechnen müssen. Das führt wiederum zu geringerer sexueller Funktion, Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Stimmungsschwankungen und Hypogonadismus. Auf längere Sicht – und daher bei der Klientel „ältere Suchtkranke“ besonders zu beachten – kann ein niedriger Testosteronspiegel zu Insulinresistenz, Osteoporose und anderen schwerwiegenden Krankheiten führen. Besonders Methadon hat die negative Folge, dass sich die Knochendichte bei Männern verringert und damit ein höheres Risiko für Osteoporose entsteht. Eine weitere Beobachtung ist die Dosiserhöhung im Laufe der Jahre. Es ist nicht so, dass PatientInnen aus Gründen ihrer Sucht nach immer höheren Dosierungen verlangen. Klinische Studien zeigen eine gewisse Opioidtoleranz: Die Tagesdosis erhöht sich innerhalb von 20 Jahren daher um das 1,5-fache.

Haltmayer schließt seinen Vortrag mit dem Fazit, dass jede Therapie wohl positive als auch negative Aspekte mit sich bringt. Wichtig ist, dass man die Nebenwirkungen kennt und entsprechend darauf eingehen kann.

Geschlechtergerechter Zugang in der Arbeit mit älteren Suchtkranken

Für Dr. Irmgard Vogt, Mitbegründerin des Instituts für Suchtforschung in Frankfurt am Main, ist ein „geschlechtergerechter Zugang in der Arbeit mit älteren und alten Frauen und Männern mit Substanzkonsum“ – so der Titel ihres Vortrags – entscheidend. Die Realität zeigt aber, dass sowohl das Wissen über Sucht im Alter (in Deutschland) begrenzt ist als auch jenes über wirksame Behandlungen. Das macht die im Titel formulierte Aufgabenstellung nicht gerade einfacher.

Vogt bestätigt Haltmayers Aussage zur aktuellen Forschungslage insofern, als dass auch ihr mehr Forschungsmaterial zu Männern als zu Frauen zur Verfügung steht. Um dem Publikum eingangs ein Bild der besprochenen PatientInnengruppe zu vermitteln, stellt Vogt die ihr vorliegenden, vorwiegend aus Deutschland stammenden Daten und Fakten vor: Geschlechterübergreifend gilt es, in der Behandlung von älteren SuchtpatientInnen, jedenfalls Faktoren wie chronisches Rauchen, riskanten Konsum von Alkohol bzw. chronische Alkoholabhängigkeit und chronischen Konsum von „Straßendrogen“ miteinzubeziehen. In einer Schweizer Studie zeigt sich außerdem eine zunehmende Symptombelastung im Alter bei paralleler Abnahme der ärztlichen Behandlung. Gleichzeitig nimmt die Einnahme von Schmerzmitteln oder Psychopharmaka zu; sie liegen weit über den tatsächlichen Verschreibungen. Das Problem bei einer dauerhaften Behandlung mit psychoaktiven Substanzen ist die Einschränkung der Lebensqualität. Frauen sind davon stärker betroffen als Männer, während Männer stärker zu Mehrfachkonsum neigen als Frauen. Vogt weist in ihrem Referat darauf hin, dass die Auswirkungen von Cannabis- und Kokain-Konsum im Gegensatz zu jenen von Opioid-Konsum nicht erforscht sind.

Aktuell sind 20 bis 30 Prozent aller suchtkranken Frauen über 60 in Deutschland von Straßendrogen abhängig. Typisch für sie ist ein früher Einstieg – meist zwischen 15 und 20 Jahren – gesundheitliche Vorbelastungen und eine hohe Belastung durch körperliche und psychische Krankheiten auch, wenn sie medikamentös behandelt werden. Die Beschwerden reichen in solchen Fällen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen über Gelenk-, Knochen und Bandscheibenbeschwerden bis hin zu Depressionen.

Vogt erklärt weiter, dass suchtkranke Menschen zwischen 40 und 45 Jahren Probleme mit sozialer Einbindung haben. Männer haben wenig Kontakt zur Familie während Frauen oftmals bessere Netzwerke pflegen und beide Geschlechter leiden oft unter persönlichen Verlusten und Stigmatisierung.

Auf die Frage was sich die Behandelten wünschen, weiß Vogt folgende Antworten: Zwei Drittel der 45-60-Jährigen wollen eine Fortsetzung der medikamentösen Therapie, sie wünschen sich zudem eine bessere Versorgung mit Opioid-Medikamenten und weniger Sanktionen für Take-Home Dosen sowie mehr Akzeptanz beim Konsum zusätzlicher Substanzen. Ein Drittel spricht sich für die Reduktion des Konsums von Straßendrogen aus und bei Frauen zeigt sich, dass sie im hohen Alter eher nicht mehr substituiert werden.

Zu dieser relativ „dünnen“ Wissenslage kann es nur eine Schlussfolgerung geben: Es braucht dringend mehr Forschung zu diesen Gruppen. Auf den momentan verfügbaren Ergebnissen lassen sich nur schwer praxisorientierte Empfehlungen für die Arbeit mit suchtkranken Männern und Frauen im höheren oder hohen Alter geben.

Was brauchen die Überlebenden?

Univ.-Doz. Dr. Martin Kurz, Facharzt für Psychiatrie aus Hall in Tirol, ergänzte das interdisziplinäre Forum mit einem Vortrag zu angemessenen Betreuungsstrategien für alternde Suchtkranke mit multiplem Substanzkonsum. Wie auch schon einige seiner VorrednerInnen, macht auch er auf die vielseitigen Herausforderungen im Alter, denen man auch ohne Suchtkrankheit gegenüber steht, aufmerksam. Einschränkung der körperlichen Funktionen, Verlangsamung kognitiver Prozesse, Autonomieverlust oder verminderte gesellschaftliche Teilhabe durch eine prekäre finanzielle Situation sind nur einige Faktoren, mit denen viele Menschen im höheren Alter konfrontiert sind. Hinzu kommen psychologische Dimensionen wie Trennungs- und Abschiedserlebnisse, Isolation, eine Re-Aktualisierung von traumatischen Lebensthemen, Verstärkung früherer Identifikationsmodi, Identitätsanpassungen und die Annäherung an den Tod. All das kann schon ohne jahrzehntelangen Substanzmissbrauch für extrem schwierige Lebensbedingungen sorgen.

Die „Überlebenden“, wie Kurz die älteren und alten suchtkranken PatientInnen nennt, sind meist noch von vielen weiteren negativen Einflussfaktoren, die sich in ihrer Biografie festgeschrieben haben, betroffen. Studienergebnisse verweisen beispielsweise auf den Umstand, dass traumatische Ereignisse in der Kindheit auf 78 Prozent aller zutreffen, die Drogen intravenös missbrauchen. Suchtkranke Menschen sind aufgrund ihres Substanzmissbrauchs außerdem von einer biologischen Vor-Alterung von rund 20 Jahren betroffen, sie erleben eine vitale Bedrohung durch die jahrzehntelange Selbstschädigung, es liegen meist multiple Traumatisierungen vor und sie haben oftmals schlechte Erfahrungen mit „normalisierenden“ Institutionen wie Haft oder Psychiatrie. Das behandelnde Personal muss sich auch auf eine Ambivalenz zwischen Normen und Werten einstellen: Viele haben den Wunsch nach einem normalen Leben, können das aber aufgrund ihrer Suchtkrankheit nicht bewerkstelligen. Sie leiden unter den chronischen Erfahrungen ihrer persönlichen Niederlage, haben eine hohe Selbstzerstörungskompetenz und gleichzeitig ein hohes Autonomiebedürfnis. Kurz macht darauf aufmerksam, dass der Substanzmissbrauch für viele PartientInnen ein Bindungsersatz ist, denn „auf neurochemischer Ebene sind wir denen, die wir lieben, suchtartig verbunden“ (Panksepp, 2013).

Für die Versorgung der „Überlebenden“ haben all diese Erkenntnisse weitreichende Konsequenzen: Allen voran gilt es das Belohnungssystem durch Substitution zu stabilisieren. Äußere Sicherheit herzustellen, funktionelle Beeinträchtigungen zu stabilisieren und das körperliche Wohlbefinden zu fördern sowie vertrauensvolle Beziehungserfahrungen, das Erleben einer Selbststeuerungskompetenz, Integration und – ein wichtiges Kriterium – Spaß helfen den Menschen auch im höheren oder hohen Alter ein würdevolles Leben zu beschreiten. Was nicht funktioniert ist das Lebenskonzept des Menschen zu korrigieren.

Die Unterlagen zu den einzelnen Fachreferaten des 19. Substitutionsforums werden in Kürze auf der Website ÖGABS zur Verfügung gestellt: http://www.oegabs.at/19_substitutionsforum.php.