Substitutionstherapie in der Schweiz: neue Wege und innovative Konzepte

Interview mit Dr. Hannes Strasser, Ärztlicher Leiter Ambulanter Dienst Sucht (ADS) und Zentrum für Heroingestützte Behandlung (Janus) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Dr. Hannes Strasser

Im Rahmen des Substitutionsforum am 18. und 19. April 2015 in Mondsee haben Sie die Entwicklung der Substitutionstherapie in der Schweiz skizziert: Können Sie die wesentlichen Etappen dieses Entwicklungsprozesses für uns zusammenfassen?

In den 80er-Jahren zeigten sich in der Schweiz zunehmend die negativen gesundheitlichen und sozialen Auswirkungen, die durch den Konsum von illegalisierten Drogen, allen voran Heroin, verursacht wurden und in der Folge auch immer mehr zu einem Problem für die Gesellschaft anwuchsen. Die treibende Kraft für eine drogenpolitische Kursänderung war damals neben der stark zunehmenden Heroinproblematik mit dem Elend der offenen Drogenszenen vor allem die rasch voranschreitende Ausbreitung von HIV, die epidemische Ausmaße angenommen hatte.

Neben der Schaffung und Ausweitung schadensmindernder Angebote wurden durch zwei Maßnahmenpakete des Bundes flächendeckend niederschwellige Substitutionsbehandlungen für Heroinsüchtige ermöglicht und die Machbarkeit der heroingestützten Behandlung im Rahmen einer nationalen Kohortenstudie überprüft. Das Beeindruckende an den Studienergebnissen war, dass aufgezeigt werden konnte, dass eine bislang nicht erreichbare Gruppe heroinabhängiger Menschen erfolgreich behandelt werden konnte und dass das Grundprinzip einer Behandlung mit einer injizierbaren und somit rasch anflutenden psychoaktiven Substanz funktionierte. Ein Bundesbeschluss im Jahr 1998 ermöglichte schließlich die Überführung der heroingestützten Behandlung in eine Routinebehandlung. Mit der Revision des Schweizer Bundesgesetzes über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe wurde die heroingestützte Behandlung schlussendlich als fester Bestandteil der Schweizer 4-Säulen-Drogenpolitik und als Ergänzung der bestehenden breiten Therapiepalette für heroinabhängige Personen in der Säule „Therapie und Wiedereingliederung“ im Betäubungsmittelgesetz verankert.

Die Schweiz gilt aus österreichischer Perspektive häufig als Role Model und Vorreiter im Bereich Substitution: Wie sehen Sie die Position der Schweiz, wenn es um das Thema Substitutionstherapie geht?

Fakt ist, dass die innovative und drogenpolitisch gestärkte Vorgehensweise in der Substitutionstherapie mit dem frühen Erkennen der Notwendigkeit eines niederschwelligen, flächendeckenden und diversifizierten Substitutionsangebots die Schweiz in den 90er-Jahren in eine Vorreiterposition gebracht hat, die sie im Bereich der Substitution auch heute noch inne hat. Fakt ist aber auch, dass die innovative Herangehensweise nur in einer Phase möglich wurde, als das grassierende Elend offenkundig sichtbar und die öffentliche Betroffenheit spürbar waren. Nachdem die Drogenlast längst von den Strassen gewichen ist, kann heute der "Schweizer Substitutionsweg" unwidersprochen idealisiert werden, ohne Notwendigkeit, neue Impulse zu setzen und sich weiter zu entwickeln. Die faktischen Errungenschaften der Substitutionstherapie bleiben so weit hinter dem innovativen Geist der 1990er-Jahre zurück, obwohl genügend Herausforderungen darauf warten, aktiv angegangen zu werden. Die Position der Schweiz wird sich zukünftig an der Meisterung dieser Herausforderungen zu messen haben.

Sie haben im Rahmen Ihres Vortrags davon gesprochen, dass es in der Schweiz gelungen ist, das Konzept der „Harm Reduction“ politisch zu festigen: Welche Bedingungen haben dazu beigetragen, dass dieser Schritt gelungen ist?

Mitte der 1980er-Jahre setzte sich in der Schweiz die Erkenntnis durch, dass mit dem damals bestehenden Angebot der Drogenhilfe nur ein kleiner Teil der Süchtigen erreicht werden konnte. Unter dem Druck der wachsenden HIV/Aids-Epidemie entstanden damals auf private Initiative neue Institutionen, die eine schadensmindernde Strategie verfolgten, allen voran die Spritzenabgaben: Wenn schon, dann sollte der intravenöse Drogenkonsum möglichst ohne weitere Gesundheitsschädigung erfolgen, also unter hygienischen Bedingungen. Verständlicherweise stießen diese Institutionen vor allem zu Beginn auf heftigste Kritik. Allerdings war die starke öffentliche Präsenz der Drogenproblematik Anfang der 90er-Jahre so markant, dass diese letztlich zu einem faszinierenden Schulterschluss verschiedenster Gruppierungen und Interessensgemeinschaften führte, die schließlich die Verankerung der schadensmindernden Strategie in einer pragmatischen und wirkungsorientierten Drogenpolitik ermöglichte, mit den bewährten vier Säulen Prävention, Therapie, Schadensminderung bzw. "Harm Reduction" und Repression.

Sie sprechen davon, dass in der Schweiz inzwischen eine „rauschanerkennende Behandlung“ ermöglicht wird. Was ist darunter konkret zu verstehen und welche Vorteile bietet diese Art der Behandlung?

Beim Begriff der rauschanerkennenden Behandlung handelt es sich um einen Neologismus, der so meines Wissens in der Literatur bisher keine Verwendung findet. Gemeint ist damit, dass Betroffene in ihrer störungsbedingten Problemstellung wahr und ernst genommen werden, also nicht bloß Akzeptanz sondern Anerkennung erfahren. Den Patientinnen und Patienten, die in der heroingestützten Behandlung ihr Substitut intravenös applizieren, wird ja insbesondere der rasch anflutende Effekt des Heroins zugestanden. Damit verknüpft ist aber auch die moralische Fragestellung, ob den Patienten dieser „Rausch“ überhaupt zuzustehen hat, nota bene auf Krankenkassenkosten? Bei sachlicher Betrachtung und entgegengebrachtem fachlichem Verständnis für Abhängigkeitserkrankungen geht es aber bei dieser Behandlung eben nicht um ein moralisch hinterfragbares Zugeständnis für die Patientinnen und Patienten, sondern schlicht um die adäquate Versorgung einer ernstzunehmenden Verhaltensstörung, die konsequenterweise auch die Anerkennung des oftmals vorliegenden „Spritzdrangs“ beinhaltet. Dem kommt umso mehr therapeutische Bedeutung zu, als dass der Wunsch nach rascher Anflutung von den Betroffenen selbst längst nicht immer positiv konnotiert wird, sondern oft auch mit viel Scham, Angst und Ambivalenz besetzt ist. Eine adäquate Versorgung hingegen ermöglicht es erst, mit den betroffenen Menschen in Behandlungsbeziehung zu treten und so gesamthaft Veränderungen herbeizuführen, die nicht nur das Injektionsverhalten, sondern die gesamte Person mit ihren multiplen komorbiden Störungen und Schwierigkeiten aber auch Ressourcen ernst nimmt.

Wie sieht Ihre Vision für die Substitutionstherapie insgesamt aus und welche Schritte müssten im praktischen und regulativen Umfeld gesetzt werden, um sie mit Leben zu erfüllen?

Mir schwebt die konsequente Weiterführung des Substitutionsgedankens vor, die mit einer Normalisierung der medizinischen Interventionen und einer Entpolitisierung einhergehen müsste. Mich interessieren die Möglichkeiten einer echten multidimensional diversifizierten substitutionsgestützten Behandlung, in der nicht nur verschiedene Medikamente zur Verfügung stehen, sondern auch bedürfnisentsprechend unterschiedliche Einnahmeformen in unterschiedlichen therapeutischen Settings. Hierzu wären aber im gesamten Substitutionsumfeld ganz neue Konzepte gefragt. Interessanterweise wären in der Schweiz auf Grund der wertvollen Erfahrungen aus den Heroingestützten Behandlungen die Voraussetzungen dafür günstig. Wo sonst existieren Institutionen, in denen wohlgemerkt unter fachlicher Kontrolle psychoaktive Substanzen in rasch anflutender Form appliziert werden können? Würden die Möglichkeiten vollends ausgeschöpft, wären ganz andere Behandlungswege denkbar. Dabei ginge es eben nicht bloß um das Ausloten einzelner Substanzen, die wir verabreichen könnten, sondern darum, unseren Patienten ganz im Sinne einer integrierten Versorgung eine breite Palette an Therapieoptionen anbieten zu können. So diversifiziert, wie dabei die Medikamente daherkommen könnten, so diversifiziert könnte schließlich das gesamte Behandlungsangebot für unsere Patientinnen und Patienten aussehen. Es gälte dabei, die Angebote selbst wie auch die Übergänge zwischen den einzelnen Behandlungen so wenig restriktiv wie möglich zu gestalten, mit einer ernsthaft überdachten, individuell auf die Bedürfnisse heroinabhängiger Menschen abgestimmten Therapie.

Wer kann und sollte bei der Weiterentwicklung der Substitutionstherapie Ihres Erachtens Innovationstreiber sein?

Sämtliche in die Substitutionsgestützte Behandlung involvierte Personen und Institutionen – inklusive Pharmaunternehmen - sind gefordert, sich aktiv in Kooperation mit Behörden, Politikern und Interessengemeinschaften für eine Normalisierung medizinischen und psychosozialen Denkens innerhalb der Substitutionstherapie einzusetzen. Damit erst wird meiner Ansicht nach die Grundvoraussetzung für einen weiterführenden Innovationsprozess geschaffen, der eine Weiterentwicklung in Richtung der angestrebten multidimensionalen, diversifizierten Substitutionsgestützten Behandlung ermöglicht.

verfasst am 22.05.2015