„Was wir anstreben, ist eine maximal individualisierte Therapie“

Seit Anfang Juni kann in der Schweiz das erste Morphin-Retard-Präparat in der Substitution von Opioid-Abhängigkeit offiziell verschrieben werden – als Alternative zu den bisher zugelassenen Substanzen Methadon, Buprenorphin und Diacetylmorphin. Die Arud, Zentren für Suchtmedizin, setzt sich seit 2005 für die Zulassung von Morphin retard ein und hat auch die 2011 abgeschlossene Zulassungsstudie in der Schweiz initiiert und geleitet. Zurzeit befinden sich in den vier Zentren der Arud achthundert Patienten in substitutionsgestützter Behandlung, 25 % davon sind auf Morphin retard eingestellt. Die Arud setzt sich für Entkriminalisierung und Entstigmatisierung von Suchtkranken ein und deckt im ambulanten Bereich mit einem zieloffenen und niederschwelligen, stark am Prinzip der Schadensminderung orientierten Therapieansatz das gesamte Substanzspektrum ab. Die Plattform Drogensubstitution sprach am Telefon mit Dr. Thilo Beck, seit 2007 Chefarzt für Psychiatrie in den Arud Zentren für Suchtmedizin in Zürich.

Plattform Drogensubstitution: Warum hat man sich dazu entschlossen, in der Schweiz Morphin retard als Substitutionsmedikament zuzulassen?

Dr. Thilo Beck: Das war eine langwierige Prozedur. Die Arud ist vor 8 Jahren in dieses Projekt eingestiegen. Die damals zugelassenen Substanzen Methadon, Buprenorphin und das nur unter speziellen Bedingungen und mit hohen Auflagen zu verschreibende Diacetylmorphin genügten den Anforderungen einer diversifizierten, auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmten Substitutionsbehandlung nicht, Morphin wurde bereits damals im off label use angewendet. Daher sind wir gemeinsam mit einem Sponsor, der Pharmafirma Mundipharma das Projekt angegangen, um die Zulassung zu erlangen. Dazu mussten wir mit einer Zulassungsstudie nachweisen, das retardiertes Morphin in der Substitutionsbehandlung mindestens gleich wirksam ist wie der Goldstandard Methadon. Die Studie wurde 2011 abgeschlossen und mit diesen Daten konnten wir die Zulassung in der Schweiz jetzt bekommen.

Inkludiert waren 276 Patienten in 14 Zentren in der Schweiz und in Deutschland, die Kriterien für die Durchführung entsprachen strengen wissenschaftlichen Anforderungen. Damit kann von einer grossen und statistisch äusserst aussagekräftigen Studie gesprochen werden. Wir sind jetzt gerade dran, die Ergebnisse zu publizieren.

Können Sie schon etwas über die Ergebnisse der Studie sagen?

Was sich klar gezeigt hat ist, dass Morphin retard verglichen mit Methadon bezüglich der Unterdrückung des Beikonsums von Heroin gleich wirksam ist.

Die Zufriedenheit der Patienten, soweit wir das beurteilen konnten, war tendenziell besser. Die zur Studie zugelassenen Patienten waren Methadonsubstituierte, die schon mindestens ein halbes Jahr in Behandlung gewesen sein mussten, sich unter Methadon schon stabilisiert hatten. Der erste Teil der Studie diente der Testung der Wirksamkeit - es war ein Cross-over-Design - 2 mal je 11 Wochen Morphin- und Methadonbehandlung, dann folgte eine ‚Extension Phase’ über nochmals 25 Wochen unter Morphin zur Beurteilung der Sicherheit. Von 276 Patienten, die an der Studie teilgenommen haben, schlossen 157 die Cross-over Phase regelrecht ab, 70% davon blieben nach Abschluss der Studie bei Morphin.

Wie häufig hat man in der Schweiz bisher Morphine retard off-label-Use bereits eingesetzt?

Das waren wenige Prozente, vielleicht zwei Prozent der gesamten Substitutionsbehandlungen, vielleicht noch weniger. Morphin ist ein ähnliches Molekül wie Heroin, das bei den Patienten, die nicht für eine heroingestützte Behandlung in Frage kommen, weil die zu hochschwellig ist, die aber anderen Substitutionsmittel nicht vertragen haben, erfolgreich off-label angewendet wurde. Ich denke, dass die Möglichkeit, ein heroinähnliches Produkt zum Einsatz zu bringen auch für ganz andere Zielgruppen wichtig ist, für den gesamten Bereich der Substitution. Welcher Patient für welches Substitutionsmittel am besten geeignet ist, ist kaum vorhersehbar und muss den Erfahrungen der Patienten entsprechend klinisch getestet werden.

Wie wird in der Schweiz bestimmt, welcher Patient welches Substitutionsmedikament bekommt? Methadon ist ja das billigste.

Billig ist relativ. Die Substanz ist billig, aber wenn der Patient mit der Substanz suboptimal behandelt wird und der Behandlungsverlauf entsprechend suboptimal ist, er die Behandlung abbricht, oder weiter Beikonsum betreibt, oder sich nicht richtig stabilisiert, weil er das Substitutionsmittel nicht verträgt, dann wird’s wieder teuer.

Wir als Behandler müssen die Patienten eingehend über die unterschiedlichen Wirkprofile und die zu erwartenden Nebenwirkungen informieren, die Patienten müssen sich unter Berücksichtigung ihrer bisherigen Erfahrungen und Erwartungen schlussendlich aber selber für die für sie passendste Substanz entscheiden. Also da gibt’s kein Kochbuch, das sagt, für diesen Patienten ist die eine Substanz besser als die andere. Es gibt wenige Gründe, die objektivierbar sind. Herzleitungsstörungen z. B. oder gewisse Medikamenten-Interaktionen schließen Methadon aus.

Viele Patienten sind kaum informiert über mögliche Nebenwirkungen und leiden unter mit einem Substanzwechsel oft vermeidbare Beschwerden, ohne sich darüber klar zu sein. Deshalb müssen Nebenwirkungen und Verträglichkeit im Verlauf der Behandlung immer wieder abgeklärt werden. Beschwerden wie Schwitzen, Verstopfung, Schlafstörungen, Antriebslosigkeit, fehlende emotionale Schwingungsfähigkeit – müssen vom Behandler aktiv nachgefragt werden, wie auch sexuelle Dysfunktionen wie Lustlosigkeit und Erektionsprobleme.

Wie ist in der Schweiz die Substitutionsbehandlung geregelt?

Es gibt bei uns alle Varianten; wir haben in der Schweiz ein System, das sehr variabel ist. Über 50 % der Substitutionsbehandlung werden von Hausärzten durchgeführt, der Rest von Institutionen. Die Institutionen dispensieren in der Regel selber. Da bekommen die Patienten vor Ort das Substitutionsmittel. Bei den Hausärzten ist das verschieden. Gewisse substituieren selber, andere rezeptieren. Da geht es dann über Rezept und wird in der Apotheke abgegeben.

Und gibt es da eine Einschränkung bei der Wahl der Substanz?

Das entscheidet schlussendlich der Arzt. Ausser für das mit gesetzlichen Indikations- und Abgabekriterien behaftete und auf die Abgabe durch bestimmte Zentren eingeschränkte Diacetylmorphin gibt es keine gesetzlichen Einschränkungen. Bereits vor der Zulassung konnte Morphin im regulären Substitutionsbereich als Alternative zu Methadon oder Buprenorphin verschrieben werden, und zwar im Rahmen von off label use; Die Frage war nur, ob es durch die Krankenkassen übernommen wird, das ist im off label-Bereich immer das Problem.

Ist der Hausarzt nicht überfordert für eine individualisierte Therapie? Müsste nicht jeder Patient einem Psychiater vorgestellt werden?

Für bezüglich komorbider psychischer Erkrankungen weniger komplexe, stabile Patienten ist der Hausarzt sicher eine gute Option. Doch für die schwierigeren Patienten sollte auch eine psychiatrische Abklärung und Behandlung im Angebot sein. Wenn das nicht in einer Institution - quasi unter einem Dach - angeboten werden kann, dann - und das ist eine Herausforderung für die Hausärzte - muss auf ein Netzwerk zurückgegriffen werden, dass den Patienten auf eine für sie machbare Art die angezeigte Abklärung oder Therapie zugetragen werden kann. Das ist ja immer das Problem, dass diese Patienten nicht langfristig managen können zu drei, vier verschiedenen Ärzten und Therapeutinnen zu gehen.

Wie hoch ist der Stellenwert von Buprenorphin in der Schweiz?

Relativ gering, obwohl er über die Jahre etwas gestiegen ist. Buprenorphin ist 2000 zugelassen worden. Ich war damals ganz begeistert im Sinne der Diversifizierung des Substitutionsangebots, und war dann erstaunt, wie schwierig es war, beide Seiten zu überzeugen, Patienten aber auch unsere Mitarbeiter, man nimmt halt das, was man gewohnt ist. Auch wenn die neue Substanz Vorteile hat. Das war schon ein bisschen frustrierend. Und in der Schweiz kommen wir kaum über einen 6 - 8 % Anteil.

85 % der Substitutionspatienten sind immer noch auf Methadon eingestellt. Ich glaube, dass viele sich nicht bewusst sind, dass sie Methadon nicht optimal vertragen. Sie nehmen das so hin, weil sie nichts anderes kennen, das ist ein echtes Problem. Opioid-Ersatztherapie ist ja eine Langzeitbehandlung. Sucht ist eine chronische Erkrankung, da geht’s um Lebensqualität über viele Jahre der Behandlung. Wenn Patienten ständig unter unerwünschten Wirkungen leiden, ist das über die Jahre ein Riesenschaden. Dem wird zu wenig nachgegangen.

Das Durchschnittsalter der Drogenpatienten in der Schweiz ist 42 Jahre. Wie sehen Sie die Zukunft ihrer Behandlung von Drogenabhängigen?

Da wir eine geschlossene Gruppe in Behandlung sehen und kaum Neueinsteiger zu beobachten sind, werden wir zunehmend Probleme mit alternden, zunehmend polymorbiden Patienten haben, die zusätzlich zur Opiatabhängigkeit mit verschiedensten körperlichen Erkrankungen zu uns kommen. Unsere Patienten sind 10 bis 20 Jahre vorgealtert, als Resultat des stressigen und ungesunden Lebensstils, den sie lange im Rahmen des illegalen Konsums gehabt haben. Sie kommen jetzt zunehmend mit Erkrankungen zu uns, die aus dem Bereich der Altersmedizin bekannt sind. Und das macht die Behandlung viel anspruchsvoller. Diese Patienten brauchen zunehmend zusätzlich zur Substitution eine fundierte medizinische Versorgung.

Wie viele der geschätzten 22-27.000 Opiatabhängigen in der Schweiz sind in einer Substitutionsbehandlung?

Im Moment sind es ca. 18.000 in regulärer Substitution mit Methadon, Buprenorphin oder retardiertem Morphin und ca. 1400 substituiert mit Diacetylmorphin . Man rechnet, dass bis zu 90% der opiatabhängigen Personen in der Schweiz schon mindestens einmal in einer Substitutionsbehandlung waren.

Wie viele hören komplett auf, sind quasi geheilt. Wie hoch ist diese Erfolgsquote?

Ist Aufhören immer ein Erfolg? Aussteigen ist oft gefährlich, in dem Sinn, wenn Patienten sich oft auf äußeren Druck hin verfrüht zu diesem Schritt entscheiden, oder weil sie sich schämen, Schuldgefühle haben, sich sagen, ich muss ja endlich mal aufhören. Sie machen dann einen Entzug, halten die Abstinenz nachher aber nicht durch, und sterben beim Rückfall an einer Überdosierung. Bei den Rückfällen ist die Mortalität die höchste. Ich denke, das ist eine Pflicht, die wir Ärzte haben, den Patienten ganz genau zu erklären, was die Gefahren eines Rückfalls sind und wie schnell man sich dabei umbringen kann. Und die Rate derer, die wirklich remittieren, die plötzlich sagen, jetzt brauch ich es nicht mehr, jetzt lebe ich mein Leben ohne Opiate, die ist sehr klein, vielleicht 1 - 2 % pro Jahr.

Was bedeutet es jetzt, dass im Hinblick auf die alternde Gruppe der Opiatabhängigen nach achtjährigem Bemühen, eine neue Substanz zugelassen wurde?

Was wir anstreben, ist eine maximal individualisierte Therapie. Dass wir auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten bestmöglich eingehen können, um damit die Abbruchquote bei den Patienten, die von einer substitutionsgestützten Behandlung profitieren, möglichst gering zu halten. Dazu brauchen wir eine stabile Substitutionsbasis. Und je besser das Substitutionsmittel vertragen wird, desto stabiler ist auch die Behandlung.

In Österreich gibt es in der Laienpresse immer wieder sicherheitspolitische Bedenken wegen einem potentiellen Missbrauch von Morphin. Die Schweiz hat sie jetzt auch zugelassen. Befürchtet man eine ähnliche Diskussion?

Das sind diese politisch gefärbten Diskussionen, die ich aus fachlicher Sicht nicht ganz nachvollziehen kann. Wir sind Ärzte und unseren Patienten verpflichtet, ihnen die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen. Was dann ausserhalb des Behandlungssettings mit diesen Präparaten passiert, das ist ja eine andere Frage, die auch anders gelöst werden muss, und sicher nicht mit einem grundsätzlichen Verbot der Behandlung an und für sich. Die Frage, wieweit der nicht verschriebene intravenöse Konsum retardierter Morphine tatsächlich so gefährlich ist, bzw. gefährlicher ist als der Konsum anderer Opiate, wie teilweise dargestellt wird, da ist die Evidenz nicht stichhaltig. Ich habe die Diskussion in Österreich immer sehr interessiert verfolgt, und komme zum Schluss, dass zum Teil wohl übertrieben worden ist, was die Gefahren angeht. Wenn man eine Analyse macht, was von den Drogentodesfällen tatsächlich kausal den Folgen des intravenösen Konsums retardierter Morphine, das heisst der dem Morphin beigegeben Zusatzstoffe zugeordnet werden kann, dann sind das wenige.

Herzlichen Dank für das Gespräch.

verfasst am 31.07.2013