15 Jahre Substitutionsforum Mondsee

Interdisziplinäre Tagung der ÖGABS Am 9.9.1999 trafen sich zum ersten Mal in der Suchttherapie tätige ExpertInnen zum interdisziplinären Austausch am Mondsee. Seit damals ist die alljährliche Veranstaltung ein fixer Termin für ÄrztInnen, TherapeutInnen und andere Personen, die sich beruflich zum Thema Sucht engagieren. So tauschten sich auch heuer wieder – am 14. und am 15. April – über 200 Personen zu medizinischen, psychosozialen, gesellschaftspolitischen und juristischen Aspekten der Sucht aus.

„Böse Begierde? – Drogengebrauch, Lust und Verlangen aus interdisziplinärer Sicht“ – so titelte der Eröffnungsbeitrag von Prof. Alfred Springer, in dem er einen historischen Rückblick auf den Gebrauch von psychoaktiven Substanzen zum Lustgewinn warf. Bereits in frühester Zeit wurden Drogen nicht nur für medizinische Zwecke genutzt. Das Streben nach Glück liegt in der Natur des Menschen, ohne diese Motivation würden wir ein reizloses und letztendlich auch nicht allzu langes Leben führen. Drogen können Glücksgefühle erzeugen und wirken im Belohnungssystem.

Der Substanzgebrauch ist nicht gleichzusetzen mit Substanzmissbrauch. In diesem Zusammenhang erwähnte er die italienische Historikerin Giulia Sissa und ihr philosophisches Essay „Die Lust und das böse Verlangen“, in dem sie Glück als neurologischen Zustand beschreibt, der ganz einfach mit Neuropharmaka erreicht werden kann. Die Autorin unterscheidet zwischen einem Glück durch Drogen und einem, dem eine "Anstrengung vorausgeht". Unersättlichkeit, und damit Sucht, entstünde nur dort, wo Glück als chemisch leicht erreichbares Gefühl "wertlos und leer" geworden ist.

Die Ratten im Paradies

Es geht um die Frage, ab wann man in Zusammenhang mit dem Konsum von Drogen von pathologischem Gebrauch spricht. Dass für den Missbrauch zu einem großen Teil die Umwelt verantwortlich ist, zeigt das Vergleichsexperiment des kanadischen Psychologen Bruce Alexander auf anschauliche Weise. Alexanders Hypothese war, dass Drogen nicht die Abhängigkeit verursachen und dass die scheinbare Sucht nach Opiaten, die man üblicherweise bei Laborratten findet, den Haltungsbedingungen zuzuschreiben ist und nicht den suchterzeugenden Eigenschaften der Droge selber. Er verglich das Verhalten jener Ratten, die in der sog. Skinner Box lebten, mit jenen, die in einer relativ großen Kiste (Rat Park) mit Laufrädern, genug Nahrung und sozialen Kontaktmöglichkeiten, lebten. Bei dem Versuch zeigte sich, dass die Ratten im Isolationskäfig viel mehr Drogen konsumierten als die Ratten im sozialen Raum. Springer stellte die Frage in den Raum, ob es wirklich überraschend sei, dass die gestörten und gestressten Tiere, denen man Narkotika anbot, dieses Angebot als Alternative zur Reizlosigkeit und Hilflosigkeit der Käfigexistenz annahmen.

Das Verbot bestimmter Drogen

Der Unterschied zwischen medizinischen und sensuellen Drogen liegt nicht in der Wirkung, sondern im Zweck. Springer kritisierte, dass der Gesetzgeber entscheidet, welche Substanzen legal und/oder medizinisch erlaubt sind und welche nicht. Die Einschränkung in Bezug auf die bestmögliche Behandlung nimmt man dabei in Kauf.

Untersuchungen über die Einflussnahme von Drogen auf die Gehirnfunktion haben zum besseren Verständnis bestimmter Krankheiten beigetragen. Zum Beispiel die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS). Die auch als “Zappelphilipp-Syndrom“ bekannte Störung wird im Übrigen mit amphetaminähnlichen Medikamenten behandelt. Viele psychische Erkrankungen sind auf chemische Fehlfunktionen im Gehirn zurückzuführen. Eine Tatsache, die auch Sigmund Freud früh erkannte. Freud selbst nutze Kokain, um einen anderen Geisteszustand zu erlangen und dadurch etwaige Krankheitsbilder besser zu verstehen. Bis zu 80 % der Opiatabhängige leiden zusätzlich zu ihrer Suchterkrankung an einem anderen psychiatrischen Krankheitsbild (z.B. Depression).

Der medizinische Nutzen bestimmter Drogen soll jedoch nicht der Berauschung dienen. Dieser „unerwünschte Nebeneffekt“ sollte nach Möglichkeit ausgeschlossen werde. Aktuelle Entwicklungen in der Pharmaindustrie und in der vorgeschriebenen Vergaberegelung tragen diesem Wunsch Rechnung. Die Tatsache, dass legale Rauschmittel, wie Nikotin und Alkohol, weitaus schwerwiegendere organschädigende Wirkungen haben als manche illegalen Substanzen, wie Marihuana oder Diamorphin, scheint keine Rolle zu spielen.

Das Belohnungsprinzip aus neurobiologischer Sicht

Dr. Anne Beck, Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie von der Charité Universitätsklinik Berlin gab in ihrem Referat Aufschluss auf die neurobiologischen Zusammenhänge der Suchterkrankung. Sobald man etwas Neues, Unerwartetes und Angenehmes erlebt, wird der Botenstoff Dopamin ausgeschüttet. Erlebt man nichts, sinkt der Dopamin-Spiegel. Verliebt man sich z.B. steigt er sogar sehr stark. Diese Tatsache steht in engem Zusammenhang mit unserer Lebenslust und unserem Glück.

So unterscheidet sich das Belohnungssystem von Suchtpatienten deutlich von dem von Gesunden. Bei Abhängigen ist der Dopamin-Spiegel deutlich reduziert und die Patienten scheinen Probleme zu haben bei der Verarbeitung von nicht drogenassoziierten Belohnungsreizen. Darüberhinaus scheinen viele Suchtpatienten Probleme mit Belohnungsverzögerung zu haben. Diese Vorgänge im Gehirn konnten mittels bildgebender Verfahren sichtbar und belegbar gemacht werden. Zusammengefasst lässt sich daraus vor allem folgende Schlussfolgerung ableiten: Die Suchtbehandlung sollte darauf abzielen, den Anreiz der Droge zu senken und andere Reize zu verstärken.

Drogengebrauch und Hedonismus

Einen weiteren interessanten Diskurs ergab der Vortrag von Univ.-Prof. Bernulf Kanitscheider. Er verwies auf das hedonistische Ideal, das sowohl in der Geschichte der Sexualunterdrückung als auch in der heutigen Drogenpolitik durch das fast vollständige Verbot bewusstseinsverändernder Substanzen angegriffen wird. Kanitscheider sieht darin einen groben Eingriff in die persönliche Freiheit und vertritt die liberalistische Sichtweise der antiprohibitionistischen Auffassung.

Kanitscheider meint dazu: „Drogengebrauch ist Privatsache. Jugendschutz muss natürlich sein, aber Erwachsenenbevormundung ist antiliberal.“ Für Kanitscheider ist die Bindung an eine Leidenschaft freie Entscheidung jedes Einzelnen, auch wenn dabei ein Suchtpotential nicht auszuschließen ist. Als Beispiel nannte er hierfür die Sucht nach Risikosportarten. Offen blieb in der abschließenden Runde die Frage, ob für etwaige Folgekosten des liberalen Handelns in der Realität tatsächlich jeder selbst, wie von Kanitscheider gefordert, aufkommt.

Lustkontrolle – durch den Arzt?

Im Rahmen des Substitutionsforums fand auch wieder eine Podiumsdiskussion satt. Dieses mal zum Thema „Lustregulation – ein therapeutischer oder moralischer Auftrag in der Suchtbehandlung?“

Die Teilnehmer diskutierten über den therapeutischen Auftrag, demnach das Übel an der Wurzel gepackt werden sollte. Man war sich darüber einig, dass die „Verhinderung von Lust“ als therapeutischen Auftrag nicht von einer moralischen Sichtweise zu trennen ist.  So entscheiden die Vergaberegelungen über die Wahl des Medikamentes, und viele Therapiekonzepte arbeiten mit dem Prinzip der Bestrafung, in dem die sogenannten lustbereitenden Stoffe in Medikamenten unterdrückt werden bzw. bei missbräuchlicher Verwendung negative Konsequenzen haben.

Ebenfalls darüber einig war man sich, dass bei fehlender Übereinstimmung von Werten, Einstellungen und einem differenzierenden Weltbild des behandelnden Arztes und des Patienten, die Therapie nicht hilfreich sein wird und das der Umgang mit Drogenkranken in Bezug auf moralisch, ethnische Vorstellungen geändert werden muss.

Life for Sale

Den Abschluss des ersten Tages bildete der Vortrag von Univ.-Prof. Richard Soyer. Der Jurist und Strafrechtsexperte gab Einblicke in die Ergebnisse der Studie, ob und wie das österreichische Suchtmittelstrafrecht der Substanzabhängigkeit als Suchterkrankung Rechnung trägt, effektive Therapiechancen bietet und zur Prävention von Suchtmittelkriminalität beiträgt.

In der Studie, die Ende Mai als Schriftenreihe „Therapie statt Strafe“ erscheint, wird erstmalig der Versuch unternommen, die sozioökonomischen Kosten des Drogenkonsums und den daraus entstehenden Kosten der Strafverfolgung den Kosten medizinischer Interventionen gegenüberzustellen. Somat kann eine effektive Aufteilung der begrenzten Budgetmitteln auf unterschiedlichen Möglichkeiten unterstützt werden.

Trotz dem hohen Anteil an Freiheitsstrafen bietet die Gesetzgebung großzügig obligatorische Exit-Strategien aus der Strafverfolgung an. Ein großes Problem ist, dass das österreichische Strafrecht sehr streng gehandhabt wird und so die Möglichkeit, mit dem sogenannten Programm „Therapie statt Strafe“, eine Linderung der Bestrafung zu erhalten, oft nicht möglich ist.

Eine Ursache dafür orten Soyer und Kollege Schumann im mangelnden Bewusstsein der Juristen dafür, dass die Sucht eine Krankheit ist. Medizinisch gesehen gilt ein Rückfall (oder auch der Missbrauch) als Teil der Erkrankung. Für den Richter hingegen handelt es sich um eine Wiederholungstat und damit eine rechtwidrige Handlung.

In Österreich befinden sich 2.044 Personen wegen Verstoß gegen das Suchmittelgesetz in Haft. Das sind 25% aller Inhaftierten. 203 davon befinden sich in Substitutionsbehandlung. Die Verfahrenskosten bei suchtkranken Inhaftierten in Substitutionsbehandlung sind deutlich geringer als bei jenen, die nicht in Therapie sind.

Neben dem Ziel der Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Justiz und Medizin, sollte ein möglichst frühzeitiger Therapie-Zugang im Strafvollzug möglich sein, da dadurch auch die Rückfallquote gesenkt werden kann. Um aber genauere Zahlen und Fakten nennen zu können, sind valide Daten zu Sucht und Kriminalität von Nöten.

Substitutionsbehandlung und komorbide Erkrankungen

Von Vorträgen zu Wechselwirkungen der Substanzen in der Therapie bei begleitenden Erkrankungen (z.B. Hep. C) über Drogengebrauch und kardiologische, pulmonale und gastroenterologische Komplikationen bis hin zum Vortrag von OA Dr. Wolfgang Jaksch zum Thema Substitutionsbehandlung und Schmerztherapie war der zweite Tag vor allem den somatischen Problemen der Suchterkrankungen gewidmet.